La tuberculose dans Les Semailles et les Moissons

      Les Semailles et les Moissons est un roman en cinq volumes écrits entre 1953 et 1958. L’auteur, d’origine russe, était né à Moscou, en 1911. Avec son nom de bathême - Leon Tarassof - émigra en France avec ses parents, autour de 1918, afin d’échapper à la violente persécution de la part des bolcheviques révolutionnaires. Encore jeune, s’est lancé à la passion d’écrire romans et a choisi le nom Henry Troyat afin de captiver de lecteurs francophones. 

Le premier volume de Les Semailles et les Moissons raconte l’histoire du couple Maria et Jerôme Aubernat, leur fille Amélie et son frère Denis, habitants de la Chapelle-au-Bois, un petit village du nord-est de la France, et est apparu moins de dix ans après la découverte de la streptomycine, le premier antibiotique utilisé pour le traitement de la tuberculose, en 1944. (TROYAT, 1953; LYONS e PETRUCELLI, 1987, p. 590) 

Maria est tombée malade vers l’année 1912. Plusieurs années plus tard, sa petite fille Élisabeth, elle aussi, eût des symptômes qui ont fait le médecin penser à la même maladie de sa grand mère: 

Votre petite Élisabeth se développe mal, elle perd du poids, elle est anémique, hypernerveuse… L’hiver dernier, c’était une bronchite avec menace de point pulmonaire, au printemps, des ganglions, hier la pelade… Tout cela se tient, se complète… Ne m’avez-vous pas dit qu’il y avait eu un cas de tuberculose dans votre famille? 

Amélie fit une aspiration étranglée, pâlit et balbutia:

- Oui, docteur, ma mère… (TROYAT, 1956, p. 94)

D’après le texte de Troyat on peut mieux connaître l’histoire de la médecine du début du XX^ème siècle, en particulier de la tuberculose.

Les fragments suivants, où sont décrits des symptômes propres de cette maladie, permettent au lecteur de soupçonner le mal qu’affligeait Maria: 

Le lendemain matin, après avoir fait sa toilette et bu un bol de café brûlant, Maria dut se remettre au lit. Ses jambes ne la portaient plus. Elle se plaignait de frissons et de maux de tête. Des accès de toux secouaient sa poitrine et la laissaient affaiblie, la bouche humide, le regard inquiet. (TROYAT, 1953, p. 116)

[…]

A cinq heures, Amélie monta rendre visite à sa mère et la trouva épuisée par une brusque poussée de fièvre. (TROYAT, 1953, p. 120)

[…]

Le sirop n’arrive pas à calmer sa toux. Et puis, la fièvre, la fatigue, le manque d’appétit… Elle n’est pas solide. (TROYAT, 1953, p. 123)

[…]

Elle haletait. Ses narines se pinçaient. Ses lèvres s’ouvraient largement aux commissures. Un accès de toux sèche la rejeta en arrière. (TROYAT, 1953, p. 127)

[…] 

A cinq heures, elle prit la température de sa mère.

- Combien, ce soir? demanda Maria.

- 37,8˚, dit Amélie.

Elle mentait. Le thermomètre marquait 38,5˚.    

Sa fièvre baissait chaque matin et revenait vers le soir avec une insistance alarmante. Elle se plaignait d’une gêne respiratoire, d’un point douloureux sous l’omoplate gauche. (TROYAT, 1953, p. 129)

En moins de trois semaines, la maladie avait usé Maria au point de la rendre méconnaissable. La peau de son visage était tendue à craquer sur une ossature fragile. Ses yeux, profondément enfoncés, brillaient au creux d’une ombre charbonneuse. Un rictus misérable ouvrait les commissures de ses lèvres. Elle respirait prudemment, se plaignait de migraines et ne pouvait souffrir l’odeur des plats qu’on lui présentait. Chaque matin, au réveil, de violentes quintes de toux arrachaient à sa bouche des crachats jaunâtres, qu’elle considérait ensuite avec stupeur dans la cuvette. (TROYAT, 1953, p. 134) 

Les deux principaux symptômes de la tuberculose y sont présents: la toux et la fièvre. La toux, en générale, se présente par des accès très intenses et qui ne se calment pas facilement. Au contraire, ils augmentent à mesure que la maladie avance et peuvent s’accompagner d’hémoptysie. 

L’auteur a eu le soin de laisser claire au lecteur que la fièvre insistait en venir vers le soir et baisser chaque matin, une caractéristique bien marquée dans la tuberculose et pas habituelle dans d’autres infections respiratoires comme, par exemple, la pneumonie.

Le manque d’appétit et la fatigue, capables de l’affaiblir à tel point que Ses jambes ne la portaient plus, l’obligeaient a rester au lit, indiquant que la maladie n’était probablement  pas aigüe, mais plutôt de longue durée, comme la tuberculose.

En ce qui concerne la cause de la maladie, dans le deux cas, de Maria et de sa petite fille Elisabeth, les microbes sont mentionnés. Le docteur Delattre, appelé pour soigner Maria, expliqua à sa fille Amélie:

En fortifiant le terrain par une alimentation appropriée, nous le rendrons réfractaire aux bacilles, vous comprenez? (TROYAT, 1953, p. 130)

Le D^r  Delattre était moins optimiste. Sans rien changer au traitement, il ne parlait plus de bronchite, mais de bacillose. (TROYAT, 1953, p. 134)

L’origine microbienne de la tuberculose était connue dès la deuxième moitié du XIX^ème siècle, après les travaux de Pasteur et Koch. En réalité, on peut considérer que la chasse aux microbes commença longtemps avant, à partir de la découverte du microscope par Antony Leeuwenhoeck, un hollandais, né à Delft en 1632, qui jamais fut à l’Université, mais qui, pendant plusieurs années, observa la nature à travers des lentilles faites par lui-même car “It would be great fun to look a lens and see things bigger than your naked eye showed them to you”. (KRUIFT, 1940, p. 3) Louis Pasteur (1822-1895), en étudiant la fermentation, contribua à l’abandon de la théorie de la génération spontanée et l’adoption de la théorie microbienne des maladies. Robert Koch, à son tour, découvrit la bactérie responsable de la tuberculose en 1882, ce que lui vaudra le prix Nobel de Physiologie et Médecine en 1905. Jusqu’à cet époque-là, on croyait encore à l’hérédité comme un possible facteur déterminant. (PORTER, 1996, p.184-185; NORO, 1999, p. 25; KIRIOW, 2015, p. 58-59)  

La Grive est le titre du troisième volume des Semailles et les moissons. Ce nom surgi d’un jeu proposé par la directrice de la Pension Sainte-Colombe où Élisabeth fut envoyée pour grossir et prendre des couleurs (TROYAT, 1956, p. 96).

Enfin, Mlle Quercy parut, saluée par une exclamation de bienvenue. Souriante et calme, le geste précieux, elle apaisa l’énervement de son public et ouvrit la boîte, qui était pleine de carrés de carton. Chaque carré de carton portait le dessin d’une bête. La règle du jeu était simple. À tour de rôle, les élèves, fermant les yeux, devaient tirer une gravure, pour apprendre, d’une façon magique, à quel animal elles ressemblaient.[…]

Élisabeth, une main sur les yeux, hésita longtemps avant de se décider. Des jalouses grognaient dans son dos:

- Elle triche! Elle lorgne entre ses doigts!

Ce n’était pas vrai. Loyalement aveuglée, elle attendait l’intuition. Enfin, elle avança les doigts, saisit un carton, le regarda et poussa un soupir de dépit: elle avait tiré l’image d’un petit oiseau gris et roux, au ventre clair marqué de taches et au bec pointu. Cet animal n’avait aucun rapport avec elle, et, pourtant, toutes ses camarades manifestaient une satisfaction absurde.

- C’est une grive, dit Mlle Quercy. (TROYAT, 1956, p. 145)

    C’est possible que la satisfaction de ses camarades ait un rapport avec la locution "Être soûl comme une grive" (être complètement ivre) qui vient de ce que, au temps des vendanges, les grives mangent beaucoup de raisin.  (DICTIONNAIRE LITTRÉ, 2016)

Dans La Grive, Amélie dit au docteur Brouchotte, pendant la consultation de sa fille Élisabeth, que sa mère est morte à cause de ce froid, de cette humidité en Corrèze, où le climat est très rude.

L’explication climatologique de la maladie de Maria (la mère d’Élisabeth) est un héritage de la médecine hippocratique - traité Des Airs, des Eaux et des Lieux (EDLER, 2011, p.28). La climatologie - l’étude des climats et de leur influence sur l’organisme humain - a été très importante jusqu'à la moitié du XX^ème siècle. Dans son Précis d’hydrologie et de climatologie clinique et thérapeutique, Delore et Milhaud (1952, p.144) nous enseignent que l’humidité froide favorise les affections des voies respiratoires et certaines épidémies. 

Le roman de Troyat nous permet aussi de savoir comment les médecins procédaient pour faire le diagnostic des maladies. Dans le cas de Maria, au petit village de la Chapelle-au-Bois, vers 1912, le médecin venait, le plus souvent, à la maison:

   Le médecin ne put se présenter que tard dans la soirée, après la fermeture du magasin. C’était un homme d’une trentaine d’années, petit, malingre, avec un visage flétri par l’insomnie, de gros yeux bleus à fleur de tête, et des cheveux d’un blond verdâtre, qui lui descendaient en pointe dans le cou. Maria exigea de rester seule avec lui pendant l’auscultation. Relégués dans le couloir, Amélie et Jérôme ne quittaient pas du regard la porte qui leur dérobait une scène inimaginable: un homme collant son oreille contre le dos de Maria, lui tapotant la poitrine avec son doigt et lui posant des questions qui la faisaient rougir de honte. Après dix minutes d’attente, ils entendirent la voix de la malade qui les appelait faiblement:

- Venez, c’est fini.

Assis devant un petite table à ouvrage, le docteur rédigeait son ordonnance. (TROYAT, 1953, p. 120)

Plus tard, quand la petite Élisabeth tomba malade à Paris, c’est elle qui fut, avec sa mère, rendre visite au docteur:

Lorsque les cheveux d’Élisabeth eurent atteint un centimètre de longueur à l’endroit des plaques de pelade, sa mère la conduisit chez le docteur Brouchotte, qui avait exigé de la voir à la fin du traitement. (TROYAT, 1956, p. 92)

C'est au cours des premières décennies du XX^ème siècle que les médecins ont cessé de voir leurs malades chez eux pour les recevoir essentiellement dans leurs cabinets ou à l’hôpital, au même temps que les villes grandissaient, les moyens de transport se développaient et q'une véritable révolution pharmacologique bouleversa les relations entre le praticien et son patient. 

Le développement des spécialités prit grand élan dès la première moitié du XX^ème siècle. Élisabeth et Amélie se sont rendus à l’hôpital pour consulter un dermatologue, suivant le conseil du docteur Brouchotte:

Le docteur Brouchotte fut formel: il s’agissait d’une pelade. Cette maladie d’origine nerveuse étant très délicate à soigner, le médecin conseillait d’amener l’enfant à l’hôpital Saint-Louis, où elle serait examinée par le professeur Étienne, grand spécialiste des questions dermatologiques. (TROYAT, 1956, p. 59)

Dans le cas des maladies pulmonaires, l’auscultation immédiate et la percussion du thorax étaient les méthodes propédeutiques habituels:

Le docteur Brouchotte s’assit devant elle, l’emprisonna entre ses genoux, la palpa, lui fit tirer la langue, scruta le blanc de ses yeux, tapota ses côtes d’un doigt sec et sonore, écouta ce qui se passait en elle, d’abord à travers une sorte de téléphone, puis en lui appliquant une serviette contre les omoplates et en collant son oreille tiède par-dessus:

- Respire… ne respire plus… Tousse… ne tousse plus… Dis trente-trois…  

Quand le médecin tapota la poitrine de Maria ou les côtes d’Élisabeth, il pratiqua la percussion por avoir “une idée générale de la sonorité du thorax. Dans ce but, de l'extrémité des doigts recourbés, on frappe directement la paroi thoracique[…] Une élévation de la tonalité rend compte d’une condensation solide ou liquide sous-jacente, une intensité plus grande du son de percussion rend compte d’un épanchement gazeux ou d’un emphysème pulmonaire sous-jacent.” (BARIÉTY e BROUET, 1947, p. 18 e 20) 

Selon Bariéty et Brouet (1947, p. 21), l’auscultation "c’est le temps essentiel” de l’examen physique. Ils nous enseignent que “Selon l’habitude à laquelle vous êtes rompu, employez la serviette d’auscultation ou d’emblée le stéthoscope.”

À remarquer que même beaucoup après la publication de Laennec sur L’auscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies des pulmons et du coeur, fondée principalement sur ce nouveau moyen d’exploration, en 1819, les médecins continuaient à réaliser l’auscultation immédiate, collant son oreille contre le dos du malade. Soit en 1912, quand Maria était malade, soit vers 1924, à l’occasion de la visite d’Élisabeth et sa mère au docteur Brouchotte, ce type d’auscultation faisait encore partie de la pratique clinique. On peut s’imaginer que les médecins portaient toujours, parmi ses outils, une serviette propre, probablement blanche, pour réaliser l’auscultation immédiate. Probablement, c’étaient les femmes qui s’occupaient de maintenir cet instrument de travail propre et disponible pour les médecins. Est-ce qu’ils portaient plus d’une serviette dans leurs valises ou ils utilisaient la même sur différents malades?  

Une fois qu’il n’y avait pas d’antibiotique disponible pour le traitement des infections, d’autres moyens étaient employés pour soigner les malades:

- Je ne suis pas si malade! reprit Maria. Quelques heures de lit et les forces reviendront. Avec ses mixtures, le docteur ne ferait que me tourner l’estomac. (TROYAT, 1953, p. 117)

[…]

Après le déjeuner, comme elle paraissait encore fiévreuse, Amélie décida de lui poser des ventouses. Mais Maria refusait de se laisser faire. Pendant que sa fille essayait de la raisonner, Jérôme retourna à la forge. En gardant la porte de l’atelier ouverte, il lui était facile de surveiller aussi le magasin.

- Tu vas me brûler avec tes ventouses! geignait Maria. Je ne veux pas!… (TROYAT, 1953, p. 117)

[…]

- Ne t’occupe pas de la vente, maman, murmurait Amélie. Je vaux te soigner. Sois sage. Après, tu te sentiras mieux.

Elle avait préparé les ventouses et la lampe à alcool sur la table de chevet. Maria considérait ces objets avec une crainte puérile, qui tirait les coins de sa bouche:

- Tu crois vraiment que c’est nécessaire?

- J’en suis sûre! 

La malade soupira, se tourna sur le ventre et remonta sa chemise jusqu’aux épaules. Amélie chauffa les ventouses, l’une après l’autre, et les appliqua prestement sur le dos nu et maigre de sa mère. La peau se gonflait, violette, sous les cloches au dôme brillant. Maria gémissait:

- Celle de gauche me tire, me tire!…

- Tant mieux, c’est qu’elle prend bien!

Jérôme entrebâilla la porte.

- N’entre pas! cria Maria.

- Non, non, dit Jérôme en faisant un pas en arrière.

Il paraissait horrifié par la vue de sa femme, aplatie, la face dans l’oreiller, les cheveux défaits et la chair du dos hérissée de grosses bulles de verre. Amélie plaça une nouvelle ventouse sous l’omoplate gauche. Maria fit un mouvement. Les petits vases dérangés se heurtèrent dans un tintement cristallin. (TROYAT, 1953, p. 118)

[…]

Amélie détacha la dernière ventouse, qui se sépara de la peau avec un léger bruit de succion, rabattit la couverture sur le dos de la malade et prit le carnet que lui tendait son père. Tandis qu’elle se livrait à ce calcul, Maria se retourna dans son lit et montra à la lumière un figure ravagée par la transpiration. (TROYAT, 1953, p. 119)

[…]

Assis devant une petite table à ouvrage, le docteur rédigeait son ordonnance.

- Eh bien! dit-il, nous sommes en présence d’une bonne bronchite, qui tombe sur un terrain… en quelque sorte prédisposé…

- Mais ce n’est pas grave? demanda Jérôme.

- Non, non. Sérieux, mais pas grave. Des bons soins, le repos… Vous avez bien fait de poser des ventouses… Ajoutez-y des tisanes chaudes alcoolisées, le sirop thébaïde que je vous prescris… (TROYAT, 1953, p. 120-121)

[…]

- Je ne vous cache pas, dit le D^r Delattre, que nous devrons la garder au lit plus longtemps que je ne le prévoyais.

Rester quelques heures au lit faisait partie du traitement recommandé. Selon le docteur Poix (1950, p. 463), vers 1950, le traitement hygiéno-diététique restait encore la base de la thérapeutique antituberculeuse et comprenait la cure d’air, la cure de repos et le régime alimentaire. 

La cure d’air: la nuit, séjourner au mois douze heures dans une chambre exposée au sud ou au sud-ouest dont la fenêtre sera ouverte en toute saison, sauf par les temps humides et avoir le soin de se bien couvrir afin d’éviter le froid. Le jour, faire la cure dehors. (POIX, 1950, p.462)

La cure de repos et de silence: rester horizontalement étendu de trois à six heures, chaque jour, sur une chaise-longue en rotin ou en bois coudé, à dossier mobile, recouverte d’un bon matelas de laine et de crin, en se protégeant contre le froid à l’aide de couvertures de laine et de boules d’eau chaude, dans un endroit abrité contre le vent, les rayons solaires et les poussières. (POIX, 1950, p.462)

La cure exigeait la suppression de toutes les causes de fatigue et comportait le repos physique, pulmonaire (éviter respirations profondes, chant, lectures à haute voix), moral (mener une vie calme, sans émotions et écarter les préoccupations professionnelles), intellectuel (lire, écrire et parler le mois possible) et sexual (les “embrasés" diminuent leurs chances de guérison). (POIX, 1950, p.463)

Le régime alimentaire comprenait une alimentation substantielle et variée. En cas d’alimentation insuffisante, à certains anorexiques, on recommandait "du lait, ou de l’huile de morue blonde ou ambrée, ou 1 ou 2 oeufs crus, ou encore 150 grammes de viande de cheval, râpée, pulpée et tamisée, ingérée en boulettes dans du potage, ou enrobée dans du sucre en poudre ou bien sur une tartine mélangée à de la confiture de groseilles”. (POIX, 1950, p.463) 

Le sirop thébaïde était destiné aux cas où il y avait de la toux persistante. (POIX, 1950, p.469)

Enfin, on peut conclure que c’est possible d'enseigner ou d’apprendre la médecine ou l’histoire de la médecine d'une façon très interessante et original à travers la littérature, comme on l’a vu avec Les Semailles et les Moissons d’Henri Troyat. 

  Références bibliographiques

Bariéty M e Brouet G. Phtisiologie do médecin praticien. Paris: Masson & Cie Éditeurs, 1947. 401p.

Delore P e Milhaud M. Précis d’hydrologie et de climatologie clinique et thérapeutique. Paris: Gaston Doin et Cie Éditeurs, 1952. 538p.

Dictionnaire Littré. Grive. Disponível em: http://www.littre.org/definition/grive. Acesso em 15 de janeiro de 2016.

Edler FC. A medicina no Brasil imperial: clima, parasitas e patologia tropical (online). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2011. 218p. História e saúde collection. ISBN 978-85-7541-337-1. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>. Acesso em 19/8/2017.

Kiriow I. Pasteur: une vie au service de la science et de l’homme. Larousse, 2015. 96p.

Kruift P. Microbe hunters. New York: Pocket Books, Inc., 1940.

Lyons AS e Petrucelli RJ. Medicine: an illustrated history. New York: Harry N. Abrams, Inc., Publishers, 1987. 

Noro JJ. [coordenador]. Nobel: o prêmio e o homem. São Paulo: JSN Editora Ltda, 1999.

Poix G. Tuberculose pulmonaire. In: Ravina A [org.]. Les ordonnances du médecin praticien. Paris: Masson et Cie Éditeurs, 1950. 514p. 

Porter R. The Cambridge illustrated history of medicine. New York: Cambridge University Press, 1996.

Troyat H. Les semailles et les moissons. Paris: Librairie Plon, 1953.

Troyat H. Les semailles et les moissons: la grive. Paris: Librairie Plon, 1956.

Doenças dos judeus

    Doenças dos judeus é o título de um dos capítulos do livro Doença dos trabalhadores, escrito por Bernardino Ramazzini - o pai da medicina do trabalho, no ano de 1700. Não obstante tratar-se de obra amplamente conhecida pelos profissionais ligados à medicina do trabalho, muito em decorrência de traduções para vários idiomas, sendo a brasileira de Raimundo Estrêla, ainda há espaço para novos mergulhos e aprendizados.

Chama a atenção o fato de haver um capítulo dedicado aos judeus uma vez que o livro foi organizado por ocupações: doenças dos mineiros, coveiros, massagistas, químicos, oleiros, pintores, ferreiros, e assim por diante.

Ramazzini foi médico, professor de medicina, poeta e músico. É considerado um dos precursores da medicina social. Interessou-se, entre outros, pelos judeus que viviam "mal, apertados em estreitas ruelas” e atribuiu os males dos judeus do século XVII à miséria, fome, condições de moradia e atividades ocupacionais, e não à raça, genética ou endemia. (Ramazzini, 2016, p. 177-178) 

As principais doenças ou situações associadas aos judeus eram problemas respiratórios (rouquidão, tosse violenta, dispnéia, tísica), oculares (vista fraca, miopia, remelas), cutâneos (sarna), emocionais (melancolia e mal-humor), otológicos (surdez e dores de ouvido), sedentarismo, caquexia, distúrbios estomacais, cefaléia e dor de dente. (Ramazzini, 2016, p. 177-180) 

As atividades responsáveis pelos males seriam a costura em ambientes pequenos, escuros e pouco ventilados, limpeza e amolecimento de colchões velhos e fabricação de papel a partir de roupas velhas. (Ramazzini, 2016, p. 177-180) A descrição feita por Ramazzini sobre o processo de trabalho denota apurado senso de observação, indispensável a quem se interessa pela relação entre o trabalho e a doença, mas também útil para se ter um panorama de como era a vida cotidiana dos judeus de então:

Dedicavam-se a remendar sapatos e roupas velhas, viviam de costurar, sobretudo as mulheres casadas; não fiam, nem cardam, nem tecem, sendo a costura a única arte de Minerva que conhecem. Nesta arte são destacados e excelentes, arranjando roupas de lã, seda ou de qualquer outro material, sem que fique vestígio algum da costura; em Roma chamam a isto rinacchiare. Enganam o povo incauto vendendo-lhe objetos usados, porém com defeitos habilmente consertados, e ganham seu sustento retocando objetos.[…] as mulheres hebreias, atarefadas o dia inteiro e parte da noite ao lado de uma fraca luz de candeia, parca iluminação, como de lâmpadas funerárias[…] sentam-se junto a janelas abertas em qualquer época do ano para receber um pouco de claridade[…] Os homens sentados durante todo o dia, em suas tabernas, repassando roupas, ou parados, esperando a quem vender os vestuários vetustos[…] Além da profissão de remendar, têm, pelo menos na Itália, a de arranjar os colchões de lã, a qual se endurece, amassada pelo contínuo deitar durante anos; estendem os colchões sobre grades de vime, sacodem-nos e os batem com varas, e assim amolecem e se tornam mais agradáveis para o descanso. Ganham bastante com esse trabalho, percorrendo as casas das cidades; ao cardarem e baterem a lã velha, suja e urinada muitas vezes, aspiram sujeiras pulverulentas provocadoras de graves danos[…] Na minha opinião não é tão perniciosa a poeira por porvir de lã velha, e sim por causa das impurezas que se misturam com a lã. Temos o hábito, quando morre alguma pessoa da família, e fazem-se as exéquias, de entregar às lavadeiras os lençóis, as camisas e demais indumentárias usadas pelo doente a fim de lavá-las e limpá-las; a um judeu entregam-se os colchões de lã para batê-los ao sol, asseando-os. Eles, assim como os empregados nos serviços fúnebres, não podem deixar de receber elementos mortíferos e contrair nesse tempo alguma perturbação nos pulmões.[…] Com as roupas velhas de linho e de cânhamo arruinadas pelo uso prolongado, amolecidas depois em água, poídas e machucadas, fabricam papel para escrever, como sabemos, por meio de um engenhoso e admirável artifício que os antigos não conheciam.[…] Esta gente, ansiosa por lucro, sabe juntar objetos de todo o mundo (já disse Juvenal que isso faziam em sua época), gritando pregões de rua em rua para conseguir recolher e comprar rebotalhos a preço vil para revendê-los oportunamente, em grande quantidade, aos fabricantes de papel. Voltam os judeus a suas casas carregados com embrulhos de mercadoria e ali separam cuidadosamente, do montão de resíduos, trapos de lã e seda que não se utilizam na fabricação do papel (embora se exiba no Museu Septalino um papel chinês de seda), acumulando depois nas suas tabernas os sórdidos despojos. Surpreendente e incrível exalação desprende-se todas as vezes que movem esse lixo e, com essa mercadoria sórdida, enchem enormes sacos para levá-los às manufaturas de papel.  (Ramazzini, 2016, p. 177-179)

Além da grande contribuição para a medicina do trabalho no que se refere à relação entre atividade ocupacional e doença, há outra, menos explícita, mas igualmente relevante, da relação entre religião, lugar dos judeus na estrutura social, atividade ocupacional e doença. É o que será discutido a seguir.

Edgar Morin chama a atenção para o fato de que, enquanto existiu um reino de Judá, tendo como capital Jerusalém, a noção de judeu esteve ligada ao mesmo tempo à religião, ao pertencimento ao povo hebreu e à nação cuja capital era Jerusalém. No entanto, após a destruição da nação, quando o país passou a província da Sírio-Palestina e colônia romana proibida aos judeus, no século II, o que os definia era apenas a religião, e, mesmo espalhados, foram capazes de conservar certa unidade. (Morin, 2012, p. 21)

A partir do momento em que o cristianismo se estabeleceu como religião oficial do império romano, todo e qualquer proselitismo judeu era ameaçador e, portanto, não aceito. O anti-judaísmo ultrapassaria inclusive a dimensão teológica e se tornaria popular, de forma que males que assolavam a Europa medieval, como epidemias de peste ou de cólera, eram frequentemente atribuídos aos judeus, justificando massacres e perseguições, como durante a Inquisição. Em razão desse sentimento anti-judaico, foram obrigados a viver em guetos e proibidos de exercer várias ocupações, ficando restritos a poucas atividades como o comércio de roupas usadas e o empréstimo de dinheiro (que era proibido aos cristãos). (Morin, 2012, p, 23-26) Dessa forma, é possível compreender porque Ramazzini dedicou um capítulo às doenças de um povo (os judeus) em seu livro que, de regra, está organizado de acordo com as ocupações. Em outras palavras, a costura passou a ser uma ocupação típica de judeus. E não por escolha.

Em suma, as doenças descritas por Ramazzini estão relacionadas a pessoas pobres, que se dedicavam à costura de roupas velhas com muita sujeira e poeira, em ambientes mal ventilados e iluminados: doenças pulmonares, oculares e cutâneas, predominantemente. Nesse caso, a fé religiosa foi determinante na morbidade desse povo. 

O tratamento proposto por Ramazzini consistia em ginástica corporal, afastar as mãos e olhos da mesa de trabalho durante algumas horas, purgações e cobrir o rosto e o nariz para que as partículas aéreas não chegassem tão facilmente ao interior do corpo. 

Morin E. Le monde moderne et la condition juive. Lonrai (Orne-France): Éditions Points, 2012.  

  Ramazzini, Bernardino. As doenças dos trabalhadores [texto] / Bernardino Ramazzini ;  tradução de Raimundo Estrêla. – 4. ed. – São Paulo : Fundacentro, 2016. 321p.:il.color.;24cm. 

Ama de Leite

Professores de medicina e pesquisadores têm se interessado cada vez mais pela relação entre a literatura e o ensino médico. Algumas faculdades inovaram e incluiram no currículo o ensino de determinado temas, habilidades ou atitudes através de obras literárias e/ou construção de narrativas.  

Aqui, pretendo discutir o aleitamento materno a partir de curta passagem do romance "Tant que la terre durera…”, publicado em 1947 pelo escritor Henri Troyat.  Característica singular e marcante do romancista francês é o cuidado com detalhes e com o momento histórico que cerca a trama. 

O trecho escolhido se passa em Moscou, em 1905, quando a aristocracia russa, a duras penas, agarrava-se ao poder. Tania está grávida e, na companhia da amiga Eugenia, cuida dos preparativos para a chegada do primeiro filho: 

  

Todas as possibilidades de compra tendo sido esgotadas desde o final de janeiro, Eugenia e Tania passaram a se ocupar da escolha da ama de leite para o herdeiro dos Danoff. Elas convocaram, a partir de recomendação, uma camponesa forte, com seios generosos, rosto arredondado e olhar tranquilo de novilha. A futura ama de leite se chamava Prascovie. Tinha tido um filho naquele mês, mas ela não sabia exatamente quem era o pai. Havia tantos homens na cidade! E tanto trabalho! Era talvez Agaphon ou Guérassime? Para que quebrar a cabeça? Prascovie migrara a Moscou a fim de se colocar como ama de leite numa casa honrada. Tania e Eugenia examinaram a camponesa com rigor. Elas lhe enxergaram um aspecto saudável, rosto amável, e seios  bem inchados.

- Vocês podem apalpar, disse Prascovie enquanto exibia o tórax com orgulho. Estão cheios. Na cidade, para divertir os meninos, eu fazia jorrar leite na cara deles. Comigo, o seu pequeno será alimentado de acordo com sua fome, eu garanto.

E ela ria com seus belos dentes brancos.

O médico de Tania, tendo auscultado Prascovie, examinado seu sangue, analisado seu leite, lhe reconheceu excelentes condições para a amamentação.¹  

O trecho acima permite olhar para a questão da amamentação além do enfoque biológico que estabeleceu o aleitamento materno como prática inquestionável, a ser constantemente estimulada em razão dos benefícios tanto para a saúde da criança como da mãe, e lembrada enfaticamente durante a Semana Mundial da Amamentação, comemorada em 150 países, desde 1992. A redução da mortalidade infantil observada em vários países deve muito a essa campanha pelo aleitamento materno. No entanto, o texto de Troyat nos obriga a recuperar o significado cultural e social da amamentação.

Não apenas o fato de deixar a amamentação a cargo de outra mulher, mas também a posição de ambas na estrutura social moscovita e os trâmites e diálogos por ocasião da seleção da ama de leite, e o papel do médico despertam interesse. 

A ama de leite tem origem no campo, é pobre, desempregada, promíscua e mãe solteira. Tania, por sua vez, é mulher rica, esposa do senhor Danoff. Assim, o ato de amamentar cabe à mulher da classe social inferior que assume valor pelo fato de ter seios generosos e cheios de leite. Nesse sentido, há certa identificação da mulher pobre com a porção animal, mais primitiva do ser humano, enquanto que a mulher aristocrata seria menos corpo e mais evoluída do ponto de vista civilizatório. Não se pode fazer parte da aristocracia e ter seios generosos, cheios de leite, e muito menos usá-los para a amamentação. O corpo da mulher pobre, ao contrário, pode ser oferecido ao rico, apalpado e usado. Essa reflexão, possível de ser extraída do trecho de Troyat, teria perdido relevância mais de um século depois? Ou continua presente na raiz dos debates atuais sobre a amamentação em lugares públicos? 

E o médico, qual seu papel nessa trama? Ao que parece, cabia a ele chancelar esse modo de conceber a amamentação. A ciência a serviço da divisão social dos atos biológicos. O médico é que deveria dizer se a ama de leite era suficientemente saudável para alimentar o filho da mulher rica. Além de examinar o sangue e analisar o leite, houve cuidado especial com os pulmões, muito provavelmente devido a alta prevalência de tuberculose na era anterior ao desenvolvimento da farmacologia (o primeiro antibiótico efetivo no combate à tuberculose - estreptomicina - só foi usado a partir de 1944). De qualquer forma, o médico não se mostrava incomodado com a ausência da mãe rica no processo de amamentação. A ciência em consonância com o momento histórico, cultural e social. Não era de se esperar qualquer postura diferente haja vista que, em geral, os médicos, socialmente falando, costumam estar muito mais próximos das elites, estando, portanto, familiarizados com o modo hegemônico de ver o mundo. O que seria de se estranhar seria se Troyat tivesse feito o médico sugerir à mãe rica que amamentasse seu filho.

Concluindo, o curto trecho do romance "Tant que la terre durera…” permitiu reflexões sobre tema ainda muito atual que é a amamentação, corroborando a potência do uso da literatura no ensino médico.       

1- Troyat H. Tant que la terre durera…. Paris: Les Editions de La Table Ronde, 1961, p. 634.

Écrire ou Escrever

                                                             était estava 
                                            détruire destruir  
                                      pâte pasta
                          côtés costados
            goût gosto
 tête testa
                abîme abismo
                       étranger estrangeiro
                                      répondre responder
                                                        écrire escrever
                                                 nôtre nosso
             établissement estabelecimento
  vêtements vestimentas
                       dégoût desgosto
                                démasquer desmascarar
                                                        épaisse espesso
                                                   pâques páscoa
                                                      fête festa
                                        épaule espádua
                                   étoffe estofo
                           épouse esposa
                fênetre fenestra
            fôret floresta
         fût fosse
tête testa

Testículo de Adão

Este episódio começou com uma ação de combate à dengue, realizada por agentes comunitários de saúde. Prosseguiu com um curso de fitoterapia. Terminou numa  atividade de promoção da saúde.

Leny é o nome da agente comunitária de saúde. Dedica-se a visitar pessoas vinculadas ao nosso centro de saúde, procurar e eliminar potenciais criadouros do Aedes aegypti, oferecer seus ouvidos aos mais variados sofrimentos e pedidos, levar as demandas dos pacientes às reuniões da equipe de saúde da família e está à frente do Liang gong e do grupo de caminhada. Há mais de uma década.

Recentemente, mostrava-se um pouco triste, por causa da viagem da mãe que, depois de quase meio século em São Paulo, retornara ao Ceará. O abraço super apertado na irmã, registrado na fotografia tirada em Nova Olinda, transmitiu à filha, que por aqui ficara, a força dos antigos laços familiares, o valor das raízes nordestinas. Sua “jururuzisse” provinha, com certeza, do distanciamento da mãe. Buscava driblar o nostálgico sentimento valendo-se da razão. Sua mãe estava feliz e isso é o que importava. 

O retorno ao nordeste começara muito tempo antes; há cerca de um ano. Juntamente com o médico, Leny tocava o grupo de caminhada das sextas feiras. Durante pouco mais de uma hora, o grupo descobre as ruas dos bairros que circundam a unidade de saúde. Cada semana uma experiência diferente. Foi assim que provaram o guaraná - a fruta mais doce que já botaram na boca. Que viram o mandacaru. A cobra. Os coelhos. Os patos. As galinhas. A leitura de poesias, contos, fábulas, crônicas, piadas. Durante o segundo semestre do ano passado, foram os cordéis. Alguns trazidos por moradores que passavam as férias com suas famílias. Paulatinamente, a cultura nordestina foi reaparecendo em alguns e se imiscuindo nos demais. No caso de Leny, os versos de Patativa adentraram também sua casa e a de sua mãe, em especial nas conversas dominicais. Consequência disso foi a viagem que fizeram ao Cariri Cearense no começo deste ano, depois de quase cinquenta anos. Acredito que foi esse reencontro com seu passado rural, menos complicado, menos tecnológico, menos apressado que, meses depois, levou Dona Maria a desembarcar definitivamente em Nova Olinda e abraçar sua irmã Antonia. Leny ficou aqui, ao lado dos filhos e netos, longe da mãe. Um dia, chorou. Acho que foi quando leu no para-choque de um caminhão que quando a saudade não cabe no peito, ela transborda pelos olhos. 

Ao mosquito transmissor da dengue basta qualquer pequeno reservatório de água. Uma folha, um copinho, uma tampinha, uma bola murcha. O olho treinado da agente de saúde enxerga o criadouro onde por vezes não vemos. De casa em casa, procurando, vasculhando, conversando, orientando. Um dia, enquanto aguardava que o morador da chácara a ser vistoriada abrisse o portão, levantou os olhos e avistou um fruto que até ali desconhecera. Grande, arredondado, com corcovas tal como um dromedário, verde. Retirou o celular do bolso e o fotografou.

Muito tempo depois, durante aula sobre plantas exóticas, como parte do curso de fitoterapia, voltou a ver o fruto. Descobriu, então, que se tratava da Dillenia indica ou maçã-de-elefante ou árvore-do-dinheiro ou árvore-da-pataca ou fruta-cofre ou bolsa-de-pastor ou flor-de-abril ou testículo-de-Adão. Lembrou de onde poderia encontrá-lo e retornou, agora com o grupo de caminhada, ao mesmo local que visitara por ocasião da ação de combate à dengue. O senhor Manoel  convidou o grupo a conhecer sua horta, o pomar, as jabuticabeiras plantadas pelo pai há mais de quarenta anos. 

Manoel, hoje com 81 anos, está casado com Dona Esmeralda há cinquenta e sete,  e faz questão de dizer, com um belo sorriso no rosto, que casaria de novo. Não escapou de meus olhos quando aproximou a esposa de si próprio, num gesto de carinho sincero e cotidiano. Fala de um jeito calmo, pacífico. Impossível resistir à sua generosidade e simpatia. O tom de voz e o sorriso permanente denunciavam a felicidade do anfitrião. Nasceu no interior do estado de São Paulo, à sessenta quilômetros de São José do Rio Preto e trabalhou na roça. Café, arroz, milho. Desde o final da década de sessenta, está em Campinas. Mora com a esposa numa propriedade que lhe permite conservar a paixão pela natureza e pela agricultura. Em pé, esbelto, elegante com o chapéu e a bengala. De joelhos, colhendo alface e azedinha para presentear os visitantes.

Cada um dos membros do nosso grupo de caminhada pisou na horta ou caminhou por entre as árvores do pomar carregando consigo vivências anteriores e sentimentos relacionados às plantas e terra, em geral tão antigos como as próprias infâncias. Se deliciaram provando as jabuticabas e as amoras que mancharam as palmas das mãos e os dedos. Conversaram sobre o gosto das frutas, o cheiro do cravo, da canela, os tons de verde das verduras, a hospitalidade do casal. O neto chegou mais tarde, igualmente atenciosos e sorridente, e também se pôs de joelhos para cortar mais alguns pés de verduras a serem ofertadas a nós.

Uma de nossas convidadas era uma jovem que chegara a Campinas há cerca de um mês e que procurara atendimento em razão de sofrimento mental doloroso e profundo que quase lhe custara a vida. Magra, olhar triste, sem vínculos afetivos outros que a irmã e o cunhado, não poderia seguir em frente apenas com os comprimidos destinados a estabilizar seu humor, dominar seus pensamentos negativos e as vozes incômodas.  Chegou na hora combinada, por volta das oito da manhã, disposta a caminhar conosco. Os primeiros passos acompanharam-se de discurso triste. Falava dos acontecimentos recentes. Da separação. Da internação. Dos filhos que ficaram para trás. Mas, a medida que avançava e interagia com os demais e com as plantas, sob o céu bem azul daquela manhã, seu olhar sossegou. Pelo menos durante aquela hora. O que levou dali, além das verduras, e por quanto tempo, não sei ao certo. Combinou de reencontrar o grupo na segunda, dessa vez para experimentar o movimento vital expressivo. No caminho de volta, recuperou o discurso negativo, sem que enxergasse o senhor ao lado carregando o testículo-de-Adão, que, quando curtido em álcool, ajuda a curar machucaduras. Talvez não da alma. 

Mas caminhar em grupo, contemplar a natureza, colher plantas, comer jabuticabas e amoras, sujar as mãos, parece que ajuda.

Convite

Hoje pela manhã, como de costume, saímos Leny, alguns moradores da região e eu para caminhar. Leny é agente comunitária de saúde responsável pelo bairro onde nos embrenhamos, há cerca de quinze anos. Eu trabalho como médico da estratégia de saúde da família desse território há mais de sete anos.

O bairro Beira Rio margeia um estreito córrego que no passado chegou a ser usado pra lazer de crianças que, hoje, nos acompanham nas caminhadas enquanto seus filhos ocupam os bancos e pátios das escolas e creches da região. Antigamente, barracos ocupavam a margem do regato. Um dia, uma jovem acordou de noite e, ao olhar seu filho no berço, o encontrou enrolado por uma cobra. Ao que parece, o pavor foi tamanho que o grito materno acordou quase todos os vizinhos. Não sei ao certo se foram os bombeiros ou os policiais que levaram a serpente. O nenê deve ter estranhado a companhia, mas nem sequer chorou. Atualmente, está com vinte e dois anos. 

Muitos moradores residem em casas simples ou chácaras onde é comum tropeçarmos com galinhas poedeiras que fornecem parte substancial dos nutrientes diários aos seus donos e ainda ovos que amiúde nos são levados como presente. 

O asfalto que recobre a curta rua principal do bairro foi pago pelos próprios moradores, num esforço de diminuir a poeira ou o barro, a depender se na estação de estiagem ou no verão. As ruas que decidimos percorrer, ao contrário, são de terra, tornando a caminhada mais silenciosa, lenta e prazerosa, conduzindo o grupo a áreas rurais, em geral ocupadas por hortas que dão trabalho a muitos moradores e abastecem feirantes e mercados locais. As diversas tonalidades de verde decorrentes da variada gama de vegetais, em estágios diferentes de desenvolvimento, reluziam sob a água que emanava sem trégua dos canos irrigatórios que não cessavam de girar, refletindo a luz do sol. O céu muito azul, comum no outono de Campinas, e os verdes eram extremamente agradáveis aos nossos olhos. 

Homens exerciam seu ofício com o tronco inclinado tal qual uma abóbada animada. Um trabalho silencioso, interrompido vez por outra por curtas frases. Decidimos nos achegar. Um homem consertava uma cerca. Outro levava nas costas um reservatório de plástico chamado pulverizador costal manual contendo um agrotóxico líquido que era lançado sobre a lavoura à medida que o trabalhador avançava. Os demais plantavam.

Nos ofereceram rúculas, alfaces, alecrins. Responderam nossas perguntas. A produção diária está em torno de cento e cinquenta caixas. Um pé de alface atinge o ponto de ser apanhado após quarenta dias. O terreno é dividido em setores e a semeadura é feita em semanas diferentes em cada um, a fim de que sempre haja o que colher.

Enquanto a conversa fluía, eu pensava nos potenciais riscos à saúde inerentes àquela atividade, desenvolvida há tantos anos na área de cobertura do meu centro de saúde. Será que o pulverizador costal manual é pesado, capaz de causar dor lombar ou dorsal? O produto no seu interior seria muito tóxico? Qual a sua composição? Deveria o trabalhador que pulverizava o agrotóxico usar alguma máscara? Conheceria ele a técnica correta de realizar seu trabalho? E os demais, que trabalhavam com as costas curvadas? Haveria uma maneira mais adequada, do ponto de vista ergonômico, de plantar e colher? As perguntas foram se sucedendo, umas após as outras, numa velocidade espantosa. 

Essas caminhadas das sextas-feiras pela manhã aconteciam há cerca de quatro anos. Eu já havia constatado, de há muito, que não serviam apenas para promover a saúde dos participantes, mas que me permitia olhar para esse território, conversar com moradores fora do consultório, acolher usuários que me acompanhavam ou que cruzavam nosso caminho e até fazer consultas caminhando. Dava lugar também a conversas com a agente de saúde Leny que conhece a região e os que ali vivem ainda mais que eu. Ao ar livre, fora do consultório, trocamos ideias, impressões, opiniões. Nascem projetos coletivos e individuais.

Decidimos retornar à horta em outro momento, observar mais detalhadamente  o processo de trabalho daqueles profissionais, fotografar e mostrar a eles, com o intuito de conversar com eles sobre o trabalho rural e, em especial, sobre educação postural. Leny sugeriu que levássemos nosso grupo de Lian gong para uma sessão na horta.

Distraído, pensando na relevância de ações coletivas dentro da Saúde da Família - para que essa área da medicina não se restrinja à clínica individual ou familiar, como amiúde acontece - só fui mudar de pensamento ao passar por um adulto jovem, sentado num banco, próximo a uma esquina, à sombra. Chamou-me a atenção um ferimento na região supra-orbital, com pontos de sutura, e hematoma ao redor. Fui logo indagando se teria levado um soco, mas não foi essa a causa da lesão e sim uma queda ocorrida há uma semana, estando ele bêbado. Pareceu-me já ser possível distinguir estigmas de doença hepática. Orientei que fosse ao centro de saúde para retirada dos pontos e uma consulta no fim da manhã. Seu pai o acompanharia pois também andava bebendo muito. A vizinha, sentada ao seu lado, escutou a conversa e também se convidou para consultar, desejosa de também se afastar do álcool. Acolhimento, em todo lugar, todo o tempo. Dei-me conta, mais uma vez, da importância de andar pelo território. Descobrir pessoas que tanto precisam de cuidado, mas que, por diversas razões permanecem “escondidas”. 

A prosa foi ainda mais animada no retorno, animados com o que vivenciamos, aprendemos e sonhamos. Nem a cobra brilhante, que nos fez dar um salto para trás, tirou o entusiasmo do grupo. 

Além da assistência na Saúde da Família, tenho me dedicado à formação de médicos, em especial nas áreas de Saúde Coletiva e Saúde da Família. Portanto, quase que involuntariamente, me pus a refletir sobre como teria sido rico para alunos  e residentes participarem dessa caminhada. Determinação social do processo saúde-doença, saúde do trabalhador, saúde ambiental, promoção da saúde, acesso, acolhimento, estratégia de saúde da família, trabalho em equipe, projetos terapêuticos e clínica.

O melhor é saber que não se trata de acontecimento isolado, único. Toda semana tem. E convido quem se interessar a nos acompanhar.

Rubens Bedrikow

Campinas, 6 de maio de 2016.

rubedrikow@yahoo.com.br  

         

 

       

As Redes de Atenção à Saúde na Roda: o caso do câncer

Não foi possível coordenar o cuidado. Cheguei a essa conclusão - que a Atenção Primária não tem conseguido coordenar a atenção à saúde - enquanto conversava com meu paciente J. Com pouco mais de 70 anos, pele morena, cabelos curtos e brancos, olhos amarelos, roupas largas, cinto apertado para segurar as calças, rendia-se, a cada dia, à doença que o consumia. 

Cerca de dois meses e meio antes estivera internado em hospital universitário durante três dias. Foi quando os olhos começaram a amarelar, acompanhando a dor na barriga e fraqueza. Recebera alta com o diagnóstico de pancreatite e retorno agendado para dali a três meses. Portador de hipertensão e diabetes, era bem conhecido da equipe do centro de saúde. Uma ou duas vezes por semana nos visitava a fim de checar a pressão e a glicemia. Mais do que isso, vinha prosear. Conversas sempre agradáveis. Era assim que driblava a solidão própria da viuvez. Sua filha e netos residiam perto, mas mantinham o dia ocupado com o trabalho. 

Logo após a alta, nos procurou. A tomografia que trazia consigo revelava imagem hipodensa na topografia da cabeça do pâncreas. Suspeitamos de câncer. A icterícia, dor abdominal, perda de peso e fraqueza combinavam bem com essa grave doença, sendo, em geral, esses, os achados iniciais mais comuns, ainda que associados a um tumor já avançado no momento do diagnóstico. (TEMPERO e BRAND, 2005, p. 1413) Pelo fato de estar situado profundamente na região epigástrica, ser mole e de consistência menor que uma alça duodenal ou da grande curvatura gástrica, o pâncreas não é explorável pelos métodos habituais da propedêutica física. (RAMOS JR, 1986, p. 565) Em alguns casos, a interrupção do fluxo de bile (colestase) pela papila duodenal maior acarreta dilatação do colédoco, do ducto hepático comum e do ducto cístico, ocasionando, além do aumento do fígado e icterícia, dilatação da vesícula, palpável como uma tumefação oval, lisa, regular e indolor sob o rebordo hepático, constituindo o sinal de Courvoisier e Terrier. (SOBOTTA, 1977, p. 119; VALLERY-RADOT et al, 1948, p.571) Da mesma forma, a estenose e obliteração do Wirsung (ducto pancreático) facilitam o desenvolvimento de pancreatite a montante, o que parece haver efetivamente ocorrido, dado o diagnóstico presente no relatório de alta em posse do paciente. (CABANNE e BONENFANT, 1982, p. 886)  Dado importante para se suspeitar de doença pancreática é a dor epigástrica com irradiação para os dois hipocôndrios. O exame de imagem de eleição é a tomografia computadorizada helicoidal com cortes finos no pâncreas. (TEMPERO e BRAND, 2005, p.1413) O adenocarcinoma de pâncreas pode se desenvolver em qualquer porção do órgão, mas em 60 % à 80 % dos casos o comprometimento é cefálico, provocando icterícia generalizada por retenção e dilatação da via biliar principal e da vesícula, associados à hepatomegalia. (CABANNE e BONENFANT, 1982, p. 885-886)  As icterícias por retenção de origem neoplásica têm por característica comum o desenvolvimento insidioso, indolor e apirético, e evolução progressiva, sem remissão. A causa mais comum é o câncer de cabeça de pâncreas; mais raramente, um câncer de vias biliares, da ampola de Vater ou secundário do fígado. (VALLERY-RADOT et al, 1948, p.571) 

Nosso paciente sequer imaginava o que se passava dentro dele.  

Depois da internação, passou a nos visitar mais amiúde, por causa da icterícia, cada dia pior, do prurido e da glicemia que teimava em não baixar. O prurido parece ser causado por endorfinas e/ou sais biliares retidos e causa grande incômodo.  (SILBERNAGL e LANG, 2006, p. 168) A piora do diabetes decorre da invasão do tecido pancreático pelo tumor, acarretando queda da produção de insulina. Por isso, suas visitas diárias passaram a contar com administração de doses altas desse hormônio. 

Os encontros foram se cercando de novos significados. J acreditava numa hepatite; afinal de contas estava muito amarelo. Eu, ao fitar seus olhos, cada dia mais amarelos, “enxergava” o tumor crescendo no seu interior, obstruindo a papila duodenal maior e a ampola hepatopancreática. Enxergava também uma rede com pontos de atenção que pouco ou nada conversam. Nós, da Atenção Primária, tomamos ciência da curta internação no hospital universitário pelo paciente e não acompanhamos a proposta da equipe do hospital para o seguimento da investigação diagnóstica e do tratamento. Mais do que a obstrução da via biliar, o amarelo de seus olhos refletiam uma Rede de Atenção à Saúde (RAS) ainda desarticulada, comprometendo a integralidade do cuidado. 

As RAS são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela APS. (BRASIL, 2015, p. 24)

A linha de cuidado do câncer está dentro da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas Não Transmissíveis, assim como aquelas referentes às doenças do aparelho circulatório, diabetes e doenças respiratórias crônicas. O objetivo maior dessa rede é a atenção integral à saúde, por meio da realização de ações e serviços de promoção e proteção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde. (BRASIL, 2015, p. 96) No caso específico do câncer, objetivos importantes são a detecção precoce e o tratamento oportuno, entre outros. Em 2012, foi publicada a Lei n. 12.732 que determinou um prazo de 60 dias, contados a partir do diagnóstico em laudo patológico, para o início do tratamento.  No entanto, a demora do diagnóstico anátomo-patológico faz com que pacientes, no momento do diagnóstico, já se apresentem com a doença avançada, comprometendo ou impossibilitando o tratamento curativo. (BRASIL, 2015, p. 111)

Fazem parte da RAS responsável pela linha de cuidado, prevenção e controle do câncer: Atenção Primária à Saúde (APS), Atenção Domiciliar, Atenção Especializada - ambulatorial e hospitalar, Sistemas de Apoio, Regulação, Sistemas Logísticos e Governança (BRASIL, 2015, p. 114). 

Para que a RAS seja efetiva, é condição sine qua non que a APS esteja organizada, coordenando o cuidado, responsável pelo fluxo do usuário nessa rede. (BRASIL, 2015, p. 20)

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) atribui à APS a responsabilidade de 

Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS[…] e Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando-as em relação aos outros pontos de atenção. (BRASIL, 2012, p. 26)

Em outras palavras, espera-se que a APS coordene e integre a atenção fornecida em algum outro lugar, que organize e racionalize o uso de recursos, tanto básicos como especializados. (ANDRADE et al., 2006, p.787)

A falta de comunicação entre a equipe do hospital universitário e da unidade básica de saúde (UBS) durante a internação do paciente J e a alta não pactuada, sem transferência do cuidado, denota uma RAS fragmentada e desarticulada, justamente quando havia tanto a se conversar. Por exemplo, sobre a ausência do câncer de cabeça de pâncreas - a doença mais provável - como possibilidade diagnóstica no relatório de alta. Sobre a alta antes de concluída a investigação diagnóstica e iniciado o tratamento. Sobre o retorno em somente três meses, aparentemente inadmissível diante da possibilidade de doença tão grave e de rápida evolução - a maioria dos indivíduos acometidos de câncer de pâncreas vêm a falecer entre 6 e 18 meses. Sobre o que, como e quando informar o paciente e seus familiares. 

A ausência de oportunidades de encontro e trocas entre os diferentes pontos de atenção compromete a possibilidade de coordenação da atenção e construção conjunta de projetos terapêuticos singulares. 

De acordo com Starfield (2002, p. 365-6), “A essência da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores”. Portanto, a APS não é capaz de cumprir sua missão de coordenar o cuidado e ordenar as redes se permanecer distante dos demais pontos de atenção, se não tiver acesso à informações produzidas em outros pontos das RAS, se não existirem espaços de trocas, mais eficazes que o tradicional sistema de referência e contra-referência.

Por que atribuir à APS a tarefa de coordenar o cuidado e ordenar as RAS? Para responder a essa pergunta, é preciso recuperar o seu papel no sistema de saúde como um todo. 

A APS constitui-se na principal porta de entrada de vários sistemas de saúde do mundo. Trata-se do primeiro nível de contato dos indivíduos com esses sistemas que se valem de unidades de saúde localizadas o mais próximo possível do local onde as pessoas residem e trabalham, garantindo o seguimento longitudinal, continuado, dos indivíduos e famílias. Em geral, o acesso às UBS é mais rápido e fácil do que aos ambulatórios e hospitais. Portanto, as equipes das UBS encontram os pacientes com maior frequência do que aquelas dos outros pontos da RAS, fazendo com que, usualmente, suas equipes conheçam melhor os pacientes, onde e como vivem, seus familiares, medos, angústias, desejos, histórias de vida, o que contribui para um grau de responsabilização elevado em relação ao cuidado.

Outro aspecto relevante é a esperada postura ético-político-clínica em favor do cidadão, em sintonia com a origem de sistemas de atenção organizados a partir da APS. Um dos marcos do movimento de reorganização dos modelos de atenção à saúde foi a conferência organizada pela Organização Mundial da Saúde na cidade de Alma-Ata, no Casaquistão, em 1978. Nesse momento, o desafio era superar o modelo centrado na assistência hospitalar, no médico e no consumo de medicamentos e equipamentos, e, sobretudo, incapaz de melhorar os níveis de saúde ou possibilitar o acesso da maior parte da população aos serviços e tecnologias. A expansão do número de UBS que ocorreu a partir dos anos 1970 no Brasil demonstra a opção do país por um modelo centrado na APS. Isso se deu no bojo de um movimento social pela re-democratização, com grande participação popular, em especial na luta por uma Reforma Sanitária, principalmente nas áreas periféricas de grandes centros urbanos do país, fazendo com que a saúde passasse a ser um direito de cidadania e um dever do Estado, incorporando a participação da comunidade como uma das diretrizes organizativas do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme consta no artigo 198 da Constituição. Essa nova política pública deveria, em teoria, valorizar as opiniões e desejos dos cidadãos e pacientes nos encontros clínicos e gerenciais, visto ser uma conquista popular da luta pela re-democratização. 

O modelo centrado na APS, com UBS próximas de onde moram e trabalham os indivíduos, não garante, por si só, o respeito à fala do paciente. A depender do tipo de clínica colocada em prática, corre-se o risco de apenas transportar a biomedicina para mais perto das pessoas, ignorando o protagonismo destas nas propostas e decisões clínicas, em nome de um saber científico quase sempre restrito aos profissionais de saúde. Tem-se a impressão de que, ao invés de avançar no sentido da inclusão da cidadania nas questões clínicas e gerenciais, caminhou-se, em grande medida, rumo à descentralização e fortalecimento da biomedicina, agora mais próxima das famílias. Nem mesmo o incentivo para o exercício de uma clínica centrada na pessoa, em particular na Estratégia de Saúde da Família (ESF), equilibrou adequadamente o jogo de forças entre a “Saúde” prioritariamente biomédica e o protagonismo consciente e real dos indivíduos e famílias. Não obstante a Organização Mundial da Saúde, no seu Relatório Mundial de Saúde de 2008 - “Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca” - enfatizar a importância do cuidado centrado na pessoa - um método integrado e sistemático para juntar a pessoa e a doença - a participação do paciente na construção de seu projeto terapêutico ainda está aquém do compromisso inicial da APS. (WHO, 2008; McWhinney e FREEMAN, 2010) 

Aponto o Método da Roda ou Paidéia, proposto por Campos (2003), como um caminho interessante para nortear o trânsito dos pacientes entre os diferentes pontos de atenção da RAS. Isso porque aposta na co-gestão, na negociação, no direito dos sujeitos de fazer escolhas, conferindo-lhes certo grau de responsabilidade e retirando-os da condição de dominados por consentimento. (BEDRIKOW e CAMPOS, 2015, p. 72-8) Acredito que a APS terá melhores condições  de coordenar o cuidado e ordenar as RAS mediante sujeitos-pacientes mais responsáveis, mais empoderados e com maior protagonismo. Em outras palavras, esses sujeitos-pacientes seriam elementos estratégicos para vencer barreiras existentes entre os diferentes pontos de atenção, isto é, superar o que Morin chamou de instinto de propriedade territorial ou “enclausuramento disciplinar onde cada um é proprietário de um estreito território e compensa sua incapacidade para refletir sobre o território dos outros com a proibição rigorosa feita aos outros de penetrarem o seu território”. (MORIN, 1990)

O forte vínculo do Sr. J com a equipe da UBS não deixa dúvidas sobre a pertinência da participação da APS na coordenação do seu cuidado. Infelizmente, diferentes barreiras a mantêm demasiadamente afastada de outros pontos da RAS, sem que um projeto terapêutico singular seja co-construído. 

Por ocasião do nosso último encontro, o Sr. J se mostrou ainda mais emagrecido,  com olhos e bochechas encovados, expressando um grau de desnutrição avançado, uma vez que a face tende a ser a última parte do corpo a perder sua gordura, conhecida como corpo adiposo da boca ou boule graisseuse de Bichat. Passara a falar em câncer e morte, palavras ausentes de seu vocabulário há pouco mais de um mês. Fica a impressão de que, junto com a perda da gordura facial, murchou também a esperança de qualquer reviravolta na progressão rápida de sua doença. Para nós, profissionais de saúde, a sensação de derrota. Sua filha está ainda mais próxima do pai. Percebe o avanço da doença e o estrago que o tumor - livre de qualquer tratamento - fez no corpo dele. A equipe do centro de saúde a recebe e escuta. 

Que este relato sirva para provocar novas discussões no que tange a RAS responsável pela linha de cuidado, prevenção e controle do câncer, aproximando, de fato, a APS dos demais pontos de atenção.    

Referências bibliográficas

Andrade LOM, Barreto ICHC e Bezerra RC. Atenção primária à saúde e estratégia Saúde da Família. In: Campos GWS et al. [Organizadores]. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. 

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