Orelha nas costas (carta a Danuza Leão)

Prezada Sra. Danuza, 

Gostei muito do texto "Uma certa saudade" publicado na Folha de São Paulo do dia 10 de fevereiro último. Sou médico clínico geral e curioso da história da medicina e, talvez por isso, gostei do seu médico calmo, amigo da família, que perguntava sem pressa, que fazia um carinho. Nos tempos atuais, fica a impressão de que a grande maioria dos esculápios não sabe o que é atender sem pressa, não conhece a família do doente, e às vezes nem mesmo o próprio enfermo que chega a ser chamado de caso.

No entanto, o que mais despertou minha atenção foi o fato do seu médico encostar a cabeça nas costas para escutar seus pulmões e a perturbação que esse contato íntimo lhe provocava. Ao que tudo indica, foi essa perturbação que levou o renomado clínico e tisiologista francês René Théophile Hyacinthe Laënnec a inventar o estetoscópio em 1816. Laënnec seguia o costume da época e auscultava o tórax de seus doentes através da aplicação direta da orelha sobre o mesmo, até que, em 1816, consultado por uma jovem com sintomas de doença cardíaca, considerou-se impedido de realizar a auscultação direta devido à idade e sexo da paciente. Ocorreu-lhe, então, enrolar uma folha de papel de forma a produzir um cilindro e aplicar uma extremidade sobre a região precordial da enferma e a outra sobre sua própria orelha. Para surpresa sua, ouviu com inesperada clareza os batimentos cardíacos da jovem. O novo instrumento postou o competente médico, e aqueles que viriam depois, a pouco mais de trinta centímetros de seus doentes, distância sem dúvida mais respeitosa. 

Portanto, mais de um século depois da invenção do estetoscópio, ainda se praticava a auscultação direta no nosso país! Teria o invento custado a popularizar-se? Ou os médicos confiavam mais na ausculta direta? Ou temiam pelo fim da verdadeira relação médico-paciente? 

Outra interessante questão que surge à partir da leitura do seu texto é a aceitação que um médico teria, nos dias de hoje, se voltasse a encostar a cabeça nas costas de seus doentes. Atualmente, os médicos não são amigos da família nem do doente, as consultas quase sempre têm curta e insuficiente duração e costumam terminar com pedidos de exames caros, complexos e, às vezes desnecessários. Quem sabe se a pressa acabasse, se a conversa esticasse, se a orelha nas costas voltasse, os diagnósticos sairiam mais facilmente, mais elegantemente, os exames seriam menos frequentes, a medicina mais barata e acessível a uma maior parcela da população, a relação médico-paciente mais sólida e os erros médicos menos graves e mais raros ?

Essas memórias que a senhora escreveu num domingo de carnaval, imagino que acometida de certa nostalgia, quase depressão pelo fato de ligar a televisão e tentar enfrentar a transmissão dos desfiles ou o Big Brother, enriqueceram o domingo de alguns leitores. 

Um abraço,

Rubens Bedrikow

Campinas, 12 de novembro de 2004. 

Laënnec, o inventor do estetoscópio, e a saúde do trabalhador

A história da invenção do estetoscópio costuma agradar aos alunos que a escutam pela primeira vez. O médico francês René Thèophile Marie Hyacinthe Laënnec (1781-1826), renomado cirurgião e clínico, trabalhava, em 1816, no Hospital Necker, em Paris. Valendo-se de sua vocação musical como flautista e de sua observação de duas crianças que brincavam num parque transmitindo e ouvindo sons através de um peça de madeira, solucionou o problema de examinar mais detalhadamente uma jovem cardiopata, sem aplicar diretamente sua orelha sobre o tórax dela, procedimento corriqueiro na medicina daquela época. Enrolou folhas de papel de forma a obter um cilindro sólido, aplicou uma das extremidades sobre a região precordial da paciente e escutou os batimentos cardíacos pela outra. Surpreendeu-se com a clareza dos sons e vislumbrou as possibilidades do método para o estudo de doenças cardíacas e pulmonares. Iniciou, então, o desenvolvimento de um aparelho cilíndrico de madeira com dimensões mais adequadas à sua função de exame do tórax. Estava criada a ausculta mediata, publicada no livro “De l’auscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies des pulmons et du coeur, fondé principalement sur le nouveau moyen d’exploration". 

Essa história está presente em livros de história da medicina como “Medicine, an illustrated history”, de Albert S. Lyons e R. Joseph Petrucelli, ou “Medicine, a treasure of art and Literature”, entre outros. 

Recomento o texto do Prof. Arary da Cruz Tiriba, intitulado “Nos remerciements, Laennec!”, publicado no Suplemento Cultural da Revista da Associação Paulista de Medicina de outubro de 2013, no qual ele, próximo de completar 90 anos, relata a história da invenção do estetoscópio a alunos de medicina com “colar profissional pendurado ao pescoço”, durante visita em enfermaria de hospital universitário.

No livro “Les trois médecins”, de Martin Winckler, me deparei com outra informação curiosa relatada na obra de Laënnec¹: a extremidade do cilindro destinada a ser aplicado no tórax do paciente deve ser ligeiramente côncava a fim de não deslizar e melhor captar os sons. Esta cavidade, que a pele preenche muito facilmente, nunca forma um vazio, mesmo nos pontos mais planos do tórax. Quando há emagrecimento excessivo, com perda de massa dos músculos peitorais, a ponto de deixar entre as costelas sulcos suficientemente profundos, pode ocorrer de a extremidade do cilindro não ser ocupada em toda sua superfície. Nestes casos, estas fendas devem ser preenchidas com um pedaço de pano ou algodão coberto com um pano ou uma folha de papel. A mesma precaução deve ser tomada para a exploração do coração, em indivíduos cujo esterno é deprimido para trás em sua parte inferior, como acontece freqüentemente em sapateiros e em alguns outros artesãos. Portanto, diante de sapateiros com o tórax do tipo infundibuliforme, isto é, com depressão do terço inferior do esterno até o apêndice xifoide, haveria um cuidado a mais na aplicação do estetoscópio cilíndrico. Esta recomendação de Laënnec indicaria que tal deformidade torácica estaria relacionada a algumas ocupações artesanais, em especial a de sapateiro, o que poderia interessar aos médicos do trabalho. 

Busquei no livro “As doenças dos trabalhadores”, escrito por Bernardino Ramazzini, em 1700, alguma informação sobre deformidade torácica em sapateiros. Nenhum dos capítulos foi dedicado a essa classe de trabalhadores. No capítulo “Doenças dos operários sedentários” há menção a sapateiros e alfaiates, os “artesãos de cadeira”, que “se tornam encurvados e corcundas”. “Mais que gibosos, de perfil parecem macacos; como nos macacos, suas vértebras dorsais igualmente se tornam salientes”. Sofrem de dores lombares. Contudo, não há nenhuma referência à deformidade do esterno.

No “Dicionário de Saúde e Segurança do trabalhador”, organizado por René Mendes, também não encontrei nenhum verbete relacionado a sapateiro ou a deformidade torácica relacionada ao trabalho.

A condição conhecida como “peito de sapateiro” ou “Pectus excavatum” ou “Pectus Carinatum” aparece em obras de ortopedia e são citadas como causas possíveis a hereditariedade, escoliose, cifose e desproporção entre o crescimento do esterno e dos arcos costais. 

A expressão “peito de sapateiro” e a menção aos sapateiros e outros artesãos como portadores de deformidade torácica caracterizada pelo afundamento do esterno na obra de Laënnec, poderia indicar duas condições próprias dessa ocupação no passado: um processo de trabalho no qual o sapateiro apoiasse vigorosamente um aparelho ou o próprio sapato contra seu esterno e, talvez, o trabalho infantil, isto é, o início da atividade antes do término do crescimento da caixa torácica, o que acarretaria a deformidade descrita, decorrente, portanto, da limitação do avanço anterior do esterno durante o crescimento da criança.

O esclarecimento da questão poderá vir de conversas com colegas da Saúde do Trabalhador e com sapateiros. 

Por enquanto, resta a contribuição provocativa do tisiologista Laënnec para a história da Saúde do Trabalhador. Seja pela menção especial aos sapateiros no momento de descrever o uso do estetoscópio cilíndrico seja porque ele faleceu de tuberculose aos 44 anos, muito provavelmente adquirida de um paciente que ele cuidou durante suas atividades profissionais.     

1. “L’extrémité du cylindre destinée à être appliquée sur la poitrine du malade, c’est-à-dire celle qui est formée par l’embout ou obturateur, doit être très légèrement concave; elle en est moins sujette à vaciller, et cette cavité, que la peau remplit très facilement, ne forme jamais de vide, même sur les points les plus plats de la poitrine. Lorsqu’un amaigrissement excessif a détruit les muscles pectoraux, au point de laisser entre les côtes des gouttières assez profondes pour que l’extrémité du cylindre ne puisse porter de toute sa surface, on remplit ces intervalles de charpie ou de coton recouvert d’un linge ou d’une feuille de papier. La même précaution doit être prise pour l’exploration du coeur, chez les sujets dont le sternum est enfoncé en arrière dans sa partie inférieure, comme il arrive fréquemment chez les cordonniers et chez quelques autres artisans."  

 

Cuidados paliativos na literatura, 1974

 … il s’est approché de moi et puis de fil en aiguille il s’est mis à me parler d’un voyage qu’il a fait il y a quelques semaines, en Angleterre, pendants les vacances d’été, dans un service hospitalier où on s’occupe des personnes qui vont mourir… Je sais, ça a l’air sinistre, quand je dis ça, mais ça ne l’était pas quand il m’en parlait. Il m’expliquait que, là-bas, on ne laisse pas les gens mourir dans la douleur, on leur donne des médicaments qui les soulagent sans les assommer, et qui leur permettent de finir leur vie tranquillement, de réaliser les choses dont ils ont envie pendant le temps qu’il leur reste - ranger leurs affaires, faire un voyage pour aller visiter un château, une église qu’ils ont toujours voulu voir, se réconcilier avec leur parents ou leurs enfants, raconter leur vie por qu’il en reste quelque chose…

…ele aproximou-se de mim e depois uma coisa levou à outra e começou a falar-me de uma viagem que fez há algumas semanas, na Inglaterra, durante as férias de verão, a uma ala hospitalar onde cuidam de pessoas que vão morrer... Eu sei, parece sinistro quando digo isto, mas não foi assim quando ele me falou sobre isso. Explicou-me que, ali, não deixam morrer pessoas com dor, dão-lhes medicamentos que as aliviam sem as derrubar, e que lhes permitem terminar a sua vida tranquilamente, fazer as coisas que querem fazer durante o tempo que lhes resta - arrumar as suas coisas, fazer uma viagem para visitar um castelo, uma igreja que sempre quiseram ver, reconciliar-se com os seus pais ou com os seus filhos, contar a sua história de vida para que algo reste dela…

No trecho acima, extraído do livro “Les trois médecins”, de Martin Winckler, publicado em 2004, a senhora Moreno, faxineira do alojamento de estudantes da fictícia Faculdade de Medicina de Tourmens, narra um diálogo seu com o estudante Gray, ocorrida em novembro de 1974. 

Ao que parece, nesse momento, o que denominamos hoje de cuidados paliativos era ainda novidade. É possível que Gray tivesse visitado o St. Christophers Hospice, em Londres, e quiçá conhecido Cicely Saunders, enfermeira, assistente social e médica, considerada pioneira no campo dos cuidados paliativos na década de 1960.

É certo que Gray visitara um serviço hospitalar dedicado a cuidar de pessoas que iriam morrer, muito provavelmente acometidas por doenças tidas como terminais, sem possibilidade de cura ou controle suficientes para interromper sua evolução até a morte em tempo considerado inapropriado.

Chama a atenção dois aspectos principais: a preocupação com o alívio da dor, frequente entre portadores de câncer terminal e responsável por sofrimento importante, limitante e continuado, e o respeito ao paciente no que diz respeito a como deseja viver o tempo que lhe resta diante da doença grave que lhe ceifa anos de vida. 

Graças à literatura, é possível ensinar aos futuros médicos que o cuidado de pacientes considerados incuráveis ou terminais vai além do mero respeito às diretivas antecipadas que possibilitam ao paciente manifestar previamente sua vontade acerca de quais tratamentos médicos quer ou não se submeter caso futuramente estiver em estado de incapacidade. O trecho acima amplia o espectro de possibilidades dos cuidados paliativos para além dos tratamentos e documentos. Nos convida a conversar com o paciente sobre projetos de vida. 

As duas meninas e os livros

 

As duas belas meninas sentadas em cadeiras azuis, diante da pequena mesa verde, sob a copa de uma árvore resistente, robusta, considerando o solo ressequido e duro e o clima seco do mês de julho. É de manhã, há sol e as sombras de galhos e folhas contrastam como a claridade do chão. Estão numa pracinha da favela, em frente ao “postinho”, construído pelos moradores há pouco mais de um ano. Outra mesa, ao fundo, servira há pouco para uma consulta no improvisado consultório ao ar livre. O fotógrafo, professor de medicina, ocupa cadeira semelhante.

Sobre a mesa, livros que as meninas folheiam, lêem, trocam. De vez em quando trocam palavras. 

A cena captada e registrada poderia passar desapercebida, pois, à primeira vista, nada tem de extraordinária. Todavia, tornou-se incomum defrontar-se com crianças entretidas em livros e prosas, distantes de aparelhos celulares, mormente por tão longo tempo, visto que lá se vão uns quarenta minutos que ali estão a papear e a folhear as obras.

Os sapatos de Portinari

 A foto acima foi tirada durante visita à Casa de Portinari, museu localizado na cidade de Brodowski. É possível notar o reflexo do fotógrafo visitante no vidro, segurando seu celular na posição horizontal. Captou-se não apenas os objetos em exposição, mas também um pouco do processo da visita ao museu. 

Vê-se um par de calçados de cor caramelo, bem conservados, que pertenceram à Candido Portinari. O solado do pé direito é nitidamente mais grosso que o esquerdo, a fim de corrigir a marcha do artista de baixa estatura e que tinha a perna direita cerca de quatro centímetros mais curta que a outra. Não sei dizer se tal recurso era suficiente para que ele andasse sem coxear, sem dor. Indagações curiosas e que esqueci de compartilhar com o educador Vitor dos Santos Molinari, com quem tive um dedo de prosa durante a visita. Cerca de dez a quinze minutos agradáveis. Mas poderiam ter sido muitos mais. Aprendi com meu interlocutor que a mãe de Candinho tropeçara e caíra sobre o filho que segurava no colo. Daí a deformidade física que o incapacitou para o trabalho mais pesado, como o da lavoura de café, motivo pelo qual seus pais emigraram da Itália ao Brasil. A avó paterna, condoída com a fragilidade do franzino menino, o adotou de forma especial em seu coração. Dessa afetuosa aproximação floresceu relação duradoura que resultaria, muito mais tarde, na construção da Capela da Nonna, adornada com murais a têmpera, e determinaria a vertente sacra de sua obra. 

O tropeço da mãe, ao que parece, está na raiz da decisão de manter Candinho longe de atividades que necessitavam de força física e, por conseguinte, de sua incursão nas artes plásticas, paixão demonstrada desde a infância. 

O fascínio de um museu é como aquele par de sapatos expostos, cheio de histórias interessantes que nos ajudam a compreender melhor onde pisamos.

Vacinação obrigatória: vale a pena?

 

Dentre as várias polêmicas que a pandemia de Covid-19 gerou no Brasil, muitas dizem respeito à vacinação e abrangem questões como qual vacina o país deveria adotar, quais grupos seriam considerados prioritários para receber as primeiras doses e se a vacinação deveria ser obrigatória ou não. Neste último caso, a questão foi levada para apreciação do Supremo Tribunal Federal (STF) cujo Plenário decidiu

que o Estado pode determinar aos cidadãos que se submetam, compulsoriamente, à vacinação contra a Covid-19, prevista na Lei 13.979/2020. De acordo com a decisão, o Estado pode impor aos cidadãos que recusem a vacinação as medidas restritivas previstas em lei (multa, impedimento de frequentar determinados lugares, fazer matrícula em escola), mas não pode fazer a imunização à força. (STF, 2020) 

Imposição legal acompanhada de medidas restritivas ou punições, justificadas pela primazia do direito coletivo em detrimento de direitos individuais, não é novidade nem é recente na história da Saúde Pública brasileira, em particular no caso da vacinação. Exemplo largamente conhecido é o da obrigatoriedade da vacinação contra a varíola humana no início do século XX e que desencadeou resposta contundente da população no episódio que ficou conhecido como Revolta da Vacina, em 1904. (Fundação Oswaldo Cruz, 2003, p. 62) É coerente supor que ao se revisitar a história da relação entre autoridades e população em torno da vacinação antivariólica desde o final do século XVIII possamos analisar melhor a decisão do STF e avaliar as chances de sucesso da mesma. Interessa saber em que medida decisões como essa do STF contribuíram para a erradicação da varíola no planeta, em 1980, e poderiam fazer o mesmo com a Covid-19.  

A varíola, moléstia infecciosa aguda, determinada por um vírus específico, constituiu um dos maiores flagelos da humanidade antes da descoberta da vacina. (Gebara, 1957, p. 72) O período de incubação durava de 10 a 15 dias e suas manifestações clínicas eram 

febre alta, quebrantamento geral, cefaléia, lombalgia, inapetência, náuseas, vômitos e exantema inicial com duração de 1 a 2 dias. A partir do terceiro dia, surgem as máculas de côr vermelho-pálida, que se estendem pelo corpo todo. Essas máculas duram em média um dia e se transformam em pápulas. Estas, após dois dias, isto é, no 7˚ dia, evoluem para a fase de vesículas, cheias de um líquido claro, a “linfa”.  Apresentam uma depressão na sua parte central, que é a umbilicação da vesícula. Em tôrno da vesícula aparece um halo avermelhado. O líqüido do interior das vesículas vai se tornando cada vez mais turvo, assumindo um aspecto purulento, constituindo as pústulas. Na parte central da pústula a umbilicação se acentua rapidamente. A partir do 11˚ ou 12˚ dia, o pus do interior das pústulas começa a se reabsorver, estas tornam-se cada vez mais achatadas e inicia-se a fase de dessecação, aparecendo então as crôstas, que vão caindo lentamente. As lesões da varíola apresentam-se sempre no mesmo estádio evolutivo, isto é, são uniformes, principalmente se considerarmos determinado segmento do corpo. São centrífugas, atingindo de preferência a face e as extremidades, podendo aparecer também nas mãos. (Gebara, 1957, p. 72) 

Em razão de seu grande poder de contágio e elevada mortalidade foi responsável, isoladamente, por mais mortes do que todas as demais doenças reunidas durante os três primeiros séculos do Brasil colônia. A primeira epidemia ocorreu na Bahia em 1563 e avançou por todo o território colonizado. (Santos Filho, 1977, p. 157-158) As principais vítimas foram os índios cujas mortes chegaram a centenas de milhares, muitas delas provocadas intencionalmente pelos colonizadores com o intuito de exterminá-los de forma rápida e fácil. “Roupas e pertences de bexiguentos eram introduzidos nos aldeamentos ameríndios para obtenção do contágio." (Santos Filho, 1977, p. 156) Ao que parece, a varíola foi introduzida no Brasil pelos navios negreiros e, provavelmente, repetidos surtos foram decorrentes da entrada continuada de pessoas contaminadas, na colônia. (Sigaud  JFX, 2009, p. 150) Auguste de Saint-Hilaire, ao viajar à Província de São Paulo entre 1816 e 1822, observou que São Paulo recebia, "constantemente, reforços africanos”, numa alusão a esse fluxo migratório contínuo que caracterizou grande parte do século XIX. (Saint-Hilaire, 1940, p. 89). Em outras palavras, graças ao crescimento da produção e exportação cafeeira, a doença foi introduzida repetidas vezes no território brasileiro por negros escravos e europeus. 

Uma das primeiras medidas adotadas com o objetivo de impedir a entrada de viajantes contaminados foi a quarentena nos portos durante alguns dias. Contudo, tal medida não surtiu o efeito desejado, pois navios negreiros atracavam clandestinamente em pequenas enseadas não fiscalizadas pelas autoridades. (Santos Filho, 1977, p. 160) Outras providências foram sendo colocadas em prática em diferentes vilas e cidades a fim de conter os estragos da varíola: quarentena para todos os negros recém-chegados da África, isolamento de doentes em casas afastadas do centro, multa e prisão de quem abrigasse ou escondesse em sua casa pessoa enferma de varíola, principalmente negra, e determinação de que apenas pessoas que já tivessem tido a doença "poderiam cuidar e tratar dos bexiguentos”. (Santos Filho, 1977, p. 160, 270) Não obstante tamanho esforço, os surtos epidêmicos se sucediam, muitas vidas eram ceifadas e a economia sofria. Foi nesse contexto que a vacina de Edward Jenner chegou, no final do século XVIII, trazendo, enfim, esperança de controle do quadro sanitário variólico.  

É interessante mencionar experiência isolada e anterior ao trabalho de Jenner realizada por um frade carmelita, por volta de 1730, no Pará. O religioso havia observado que doentes recuperados da varíola dificilmente voltavam a contrair a doença e teria, então, decidido inocular intencionalmente o pus das pústulas em pessoas sãs com o objetivo de protegê-las da doença. Efetivamente, esses indivíduos não adoeceram ou apresentaram apenas uma forma branda da doença. Tal informação consta no livro Relation Abrégée d’un voyage fait dans l’intérieur de l’Amérique Méridionale depuis la Côte de la Mer du Sud, jusqu’aux Côtes du Brésil, de Charles Marie de La Condamine, publicado em Paris, em 1745. Portanto, o frade carmelita teria empregado o método de Jenner mais de 60 anos antes do cientista inglês. (Santos Filho, 1977, p. 33, 161, 270)

Jenner nasceu em 1749, em Berkeley, região de Gloucestershire, Inglaterra, onde era frequente o gado adoecer de cowpox, doença semelhante à varíola humana (smallpox), caracterizada por vesículas e pústulas no úbere. As pessoas que ordenhavam as vacas desenvolviam lesões semelhantes nas mãos, mas que desapareciam espontaneamente. A população local sabia que essas pessoas ficavam protegidas da varíola humana. Certa vez, enquanto estagiava com o reputado médico Ludlow, em Sodbury, Jenner ouviu uma paciente dizer que não poderia ter smallpox, pois já tivera cowpox. “Esta frase ficou retida em sua memória e foi o leitmotiv de todas as suas observações em anos posteriores.” (Rezende, 2009, p.228-229) Suas observações prosseguiram por cerca de 20 anos até que, em 1796, colheu a linfa de lesões da mão direita de Sara Neles e inoculou na pele do braço de Jacobo Phipps, um menino de 8 anos. Após 6 semanas, inoculou o pus da varíola humana no menino, que não adquiriu a doença. Foi assim que surgiu a vacina antivariólica.

No início, houve muita resistência e crítica ao método de Jenner que previa a inoculação no ser humano de germe responsável por doença animal. “Apesar disso, a vacinação jenneriana difundiu-se por todo o mundo. Muito contribuiu para a sua credibilidade a decisão de Napoleão Bonaparte, que mandou vacinar o exército francês e promulgou um decreto a favor do novo método.” (Rezende, 2009, p.230)

Após o anúncio internacional da vacinação de Jenner, vários países adotaram o procedimento, inclusive o governo português que recomendou providências aos governadores das capitanias brasileiras. A primeira vacinação antivariólica na colônia ocorreu em 1798 no Rio de Janeiro. 

Aqui também, o procedimento enfrentou grande resistência da população e as autoridades tiveram que adotar medidas legais que obrigassem as pessoas a se vacinar. Em 1805, governadores de algumas capitanias tornaram obrigatória a vacinação. O de São Paulo, Antônio José de Franca e Horta, ordenou aos capitães-mores das vilas que reunissem no edifício da Câmara, ou da Matriz, os chefes de família, com todos os parentes, agregados e escravos, para se deixarem vacinar. Os desobedientes seriam multados e presos à ordem do governador, obtendo a liberdade apenas após a inoculação, na cadeia. Havia pesadas multas para os responsáveis que não vacinassem as crianças. Em 1846, um decreto tornou obrigatória a vacinação em todo o império. Ele se acompanhou de um Regulamento que determinava que “todas as pessoas residentes no Império serão obrigadas a vacinar-se, qualquer que seja a sua idade, sexo, estado e condição. Excetuam-se somente os que mostrarem ter tido vacina regular ou bexigas verdadeiras”. Ainda assim, o povo tudo fez para escapar da vacinação.  (Rezende, 2009; Santos Filho, 1977) A eficácia de medidas impositivas e/ou punitivas foi baixa se considerarmos que o país não se livrou dos surtos epidêmicos. Tanto é assim que a doença permanecia como grande desafio a ser debelado, ao lado da febre amarela e peste, quando Oswaldo Cruz foi nomeado para a Diretoria Geral de Saúde Pública, em 23 de março de 1903. (Fundação Oswaldo Cruz, 2003, p. 33; Fávero, 1981, p. 228)  

A maneira como a população, imprensa e políticos têm reagido às sucessivas providências dos governos federal e estaduais no sentido de debelar a pandemia de Covid-19 pode ser melhor entendida a partir da análise dos fatos que cercaram a atuação de Oswaldo Cruz no início do século XX. Nesse sentido, parece crucial resgatar elementos de sua biografia.

Oswaldo Cruz nasceu a 5 de agosto de 1872 em São Luiz do Paraitinga-SP, primogênito do médico Bento Gonçalves Cruz e de Amália Taborda Bulhões Cruz. Aos cinco anos de idade, mudou-se com a família para o Rio de Janeiro e aos quatorze ingressou na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Formou-se em 1892 após defender a tese de doutoramento intitulada “A veiculação microbiana pelas águas”. Durante mais de dois anos estagiou no Instituto Pasteur em Paris, onde especializou-se em microbiologia e soroterapia. De volta ao Brasil, em 1899, reassumiu suas atividades na Policlínica Geral do Rio de Janeiro e no ambulatório da Fábrica de Tecidos Corcovado, sendo, em seguida, convidado a participar do combate à peste bubônica em Santos. Disso resultou a criação do Instituto Soroterápico do Estado de São Paulo (mais tarde Instituto Butantan) e do Instituto Soroterápico Federal (de Manguinhos), do qual Oswaldo Cruz assumiu a diretoria técnica e, a partir de 1902, a diretoria geral. Em março de 1903,  passou a ocupar a direção do Serviço de Saúde Federal ou Diretoria Geral de Saúde Pública, com o importante respaldo do presidente Rodrigues Alves. Nesse cargo, coordenou as ações de limpeza urbana - destruição de focos de larvas, limpeza de calhas, telhados, ralos, tinas, caixas d’água, tanques e sarjetas, e retirada de lixo, necessárias para o controle da epidemia de febre amarela. Concomitantemente, desencadeou uma verdadeira caça aos ratos, hospedeiros de pulgas que transmitem a peste bubônica através de suas picadas, com a colaboração dos cidadãos, que recebiam recompensa em dinheiro cada vez que entregassem roedores. Essa ação, associada ao uso do soro antipestoso, foi coroada de rápido sucesso. Os resultados positivos alcançados na luta contra a febre amarela e a peste lhe trouxeram prestígio e segurança para impor medidas contra a varíola, impopulares e criticadas por grupos políticos e científicos, como o projeto de lei que tornou obrigatória a vacinação. (Fundação Oswaldo Cruz, 2003, p. 9-11, 22, 24-25, 56; Fávero, 1981, p. 219, 228, 231-234; Lacaz, 1963, p. 30)

Houve forte reação contrária à obrigatoriedade, tanto por parte de políticos como de jornalistas, cartunistas, cientistas e população em geral. Entre os cientistas encontrava-se a Diretoria do Apostolado Positivista. (Fávero, 1981, p. 233) Se no início do século XX grupos contrários à vacinação falavam em produção de vacina a partir de ratos com peste, do risco de transmissão de sífilis ou tuberculose e até de morte, atualmente ouve-se falar de produção com fetos abortados, risco de mudança do código genético, surgimento de doenças como autismo, presença de chips implantados para controle populacional e possibilidade de centenas de milhares de mortes associadas à vacina. (Dias, 2020)

Poucos dias após a aprovação da obrigatoriedade pelo Congresso Nacional, foi criada uma Liga Contra a Vacina Obrigatória que, no entanto, não chegou a atuar. Adversários de Oswaldo Cruz chegaram a acusar os profissionais de saúde de desrespeitarem as mulheres ao vaciná-las em região muito alta da coxa. (Fundação Oswaldo Cruz, 2003, p. 58; Fávero, 1981, p. 233) No livro "Oswaldo Cruz: o médico do Brasil”, publicado em 2003 como produto do Projeto Memória e fruto da parceria entre a Fundação Oswaldo Cruz, Fundação Odebrecht e Fundação Banco do Brasil, é possível encontrar vasta produção de charges, desenhos de humor, versos sarcáticos publicados em revistas e jornais de grande circulação na época. (Fundação Oswaldo Cruz, 2003) Nessa mesma obra está reproduzido trecho do discurso de Rui Barbosa no Senado: 

Não tem nome na categoria dos crimes do poder, a temeridade, a violência, a tirania, a que ele se aventura, expondo-se, voluntariamente, obstinadamente, a me envenenar, com a introdução, no meu sangue, de um vírus, em cuja influência existem os mais fundados receios de que seja um condutor de moléstia, ou da morte. (Fundação Oswaldo Cruz, 2003)

A insatisfação popular adquiriu tamanha dimensão que a 10 de novembro de 1904 as ruas do centro da cidade foram tomadas por manifestantes que depredaram postes, arandelas, bondes, construíram barricadas e enfrentaram a polícia. A Revolta da Vacina durou cerca uma semana e, nesse período, houve tentativa de deposição do governo de Rodrigues Alves por aproximadamente 200 cadetes da Escola Militar que, “bem armados e municiados, sob as ordens de um general, se insurgiram e marcharam contra as forças legais”. Sugeriu-se a saída de Oswaldo Cruz como forma de encerrar a revolta. Ele chegou a apresentar sua demissão, mas foi recusada pelo presidente. Tropas de outros estados acorreram para conter o movimento que foi finalmente controlado. “A obrigatoriedade da vacina, contudo, foi revogada”. (Fávero, 1981, p. 233; Fundação Oswaldo Cruz, 2003, p. 62) 

Sem que se entre no mérito da pertinência da decisão legal a favor da obrigatoriedade da vacinação antivariólica, aprovada a 31 de outubro de 1904 e revogada pouco tempo depois, pode-se concluir pela sua ineficácia no sentido de alcançar vacinação em massa. Muito pelo contrário, o que se viu foi ampla resistência que resultou grave surto de varíola em 1908, com mais de 9.000 vítimas. (Fávero, 1981, p. 233; Fundação Oswaldo Cruz, 2003, p. 62)

Olavo Bilac, em crônica publicada no Correio Paulistano a 10 de abril de 1908, chama a atenção para a mudança de posicionamento da população carioca quatro anos depois da Revolta da Vacina:

Por causa da vacina de Jenner, já esta boa cidade de Mem de Sá ficou às escuras e ensangüentada, durante quase uma semana; houve uma tentativa de deposição do presidente da República; revoltou-se a Escola Militar; morreu um general; e a Companhia de Gás teve, em lampiões quebrados, um prejuízo superior a quatrocentos contos de réis…

Vede agora o outro lado do quadro. A vacinação é moda. Vacinam-se duzentas pessoas por dia. O Instituto Vacínico e os postos sanitários municipais esgotam quotidianamente provisões consideráveis de linfa.[…]

Ora, viva Deus!, nesta época em que há a epidemia de smartismo, não há o perigo de uma séria epidemia de varíola, uma vez que toda a gente considera smart a vacinação. É preciso render graças ao chic! O chic pôde fazer aquilo que em vão foi tentado pelo bom senso e pelos conselhos dos médicos. Também, para alguma cousa boa havia de servir esta desvairada preocupação de elegância  que avassalou o Rio de Janeiro![…]

Mas ninguém se pode opor a essas correntes de opinião, boas ou más, que se formam inconscientemente no seio do povo, e não se sabe como vai de minuto em minuto aumentando a sua força e avassalando cidades e países. Há menos de quatro anos, a vacina de Jenner era o pior dos venenos e a vacinação era o maior dos crimes; disse-se da linfa preventiva o que o Mafona nunca disse do toucinho: transmitia a tuberculose, a sífilis, a lepra; era preparada com sangue de ratos pestosos; era uma sânie infecta que apodrecia o organismo do inoculado; e quem se atrevia a contrariar essa opinião, arriscava-se a ser linchado em praça pública. Hoje, quem não se vacina, é imbecil e não é homem chic; e quem duvida da glória de Jenner é olhado como um pobre diabo, incapaz de compreender o que é a glória.

É assim o nosso povo, e são assim todos os povos. Qualquer povo vai para o bem, tão facilmente como para o mal. É preciso saber levá-lo. Mas quem há que se possa gabar de saber levá-lo? Esse ofício de "condutor dos povos" está ficando cada vez mais difícil. Quase sempre, os homens, que se vangloriam de conduzir multidões, são realmente conduzidos por elas!… (Olavo Bilac, 1908, p. 152-153)

Considerações finais 

A vacina contra a varíola humana foi a primeira a ser adotada sistematicamente e, desde sua introdução em 1798, desencadeou uma série de manifestações contrárias à sua utilização, tanto no Brasil como no exterior. Mesmo na Inglaterra, onde foi desenvolvida inicialmente, a vacina não foi aceita de imediato, nem mesmo pela comunidade científica. Trata-se de reação possível diante do novo, do desconhecido, e que deixa espaço para suposições ou conjeturas sem embasamento científico, algumas das quais atualmente alimentadas por fake news. É importante considerar que o comportamento das pessoas não é determinado somente por evidências científicas, mas também por  suas crenças, medos, cultura e experiências anteriores, principalmente quando se pretende realizar uma grande intervenção como a vacinação em massa.

No Brasil, desde os primeiros anos do século XVIII, as autoridades se valeram de ameaças de multas, prisões e leis com o intuito de obrigar a população a se deixar vacinar. Em 1846 e em 1904, um decreto imperial e uma lei da República, respectivamente, determinaram a obrigatoriedade da vacinação. Contudo, nenhuma das duas normas legais se mostrou eficaz para prevenir novos surtos epidêmicos de varíola. A adesão maciça da população ocorreu apenas em 1908, não por causa de determinação legal, mas porque passou a fazer sentido para as pessoas. Estas buscavam vacinar-se porque constavam que aqueles que haviam se vacinado nos anos anteriores não sucumbiam ao novo surto que atingia o Rio de Janeiro. Antes disso, apenas conselhos médicos e imposições legais acompanhadas de ameaças de perdas de direitos ou punições não resolveram a questão. Tal constatação deve ser levada em conta neste momento de planejamento para vacinação em massa contra uma doença nova.

De volta à decisão do STF, é possível que nem fosse necessária caso as autoridades decidissem vacinar primeiro os 75% da população que já manifestaram desejo de fazê-lo, pois há evidências históricas que os 25% restantes poderão ir mudando de opinião com o passar do tempo. (Dias, 2020) Mais eficaz seria, muito provavelmente, obrigar o Estado a manter a população constantemente bem informada sobre os resultados dos testes realizados com as vacinas e, posteriormente, de seus efeitos quando as campanhas de vacinação tiverem início. 

Referências

STF. Supremo Tribunal Federal [site]. Imprensa. Plenário decide que vacinação compulsória contra Covid-19 é constitucional. 17 dez 2020, 21h17. Disponível em: https://portal.stf.jus.br/noticias/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=457462&ori=1 .  Acesso em: 24 dez 2020.

Fundação Oswaldo Cruz. Oswaldo Cruz: o médico do Brasil. São Paulo: Fundação Odebrecht; Brasília, DF: Fundação Banco do Brasil, 2003, 135 p. 

Gebara, A. J. Varíola. In: Prado, F. C., Ramos, J. A., Valle, J. R. Atualização Terapêutica. Rio de Janeiro - São Paulo - Belo Horizonte: Livraria Luso-Espanhola e Brasileira, Ltda, 1957, 997 p.

Santos Filho, L. C. História Geral da Medicina Brasileira. São Paulo: Hucitec, Ed. Da Universidade de São Paulo, v. 1, 1977, 436 p.

Sigaud J. F. X. Do clima e das doenças do Brasil ou estatística médica deste império. Tradução de Renato Aguiar. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009. 424 p.

Saint-Hilaire, A. F. C. P. Viagem à província de São Paulo e Resumo das viagens ao Brasil, Província Cisplatina e Missões do Paraguai. Tradução: Rubens Borba de Moraes. São Paulo: Livraria Martins, 1940. 375 p.

Rezende JM. À sombra do plátano - crônicas de história da medicina. São Paulo: Editora Unifesp, 2009. 408 p.

Fávero, F. Oswaldo Cruz. In: Homens de São Paulo: reimpressão parcial da 1. ed. (1954). São Paulo: Martins e Ed. Da Universidade de São Paulo, 1981, p. 217-246.

Lacaz, C. S. Vultos da Medicina Brasileira. São Paulo, 1963. 100 p.

Dias, L. C. Desmentindo as fake news sobre vacinas. Unicamp [site]. 13 out 2020. Disponível em: https://www.unicamp.br/unicamp/noticias/2020/10/13/desmentindo-fake-news-sobre-vacinas. Acesso em: 25 dez 2020.

Olavo Bilac. Diário do Rio. Correio Paulistano, 10 de abril de 1908. In: Dimas A. Bilac, o Jornalista: Crônicas: Volume 2. São Paulo: Imprensa Oficial do Estado de São Paulo, Editora da Universidade de São Paulo, Editora da Unicamp, 2006. 576 p.

Notas sobre Neta de escravos com café quente

  A leitura do livro “Vitalina Cherubim - Neta de escravos em conversas com café quente” ocorreu em dezembro de 2019, mês de seu centenário. O lançamento do livro na Livraria Leitura, em Campinas, aconteceu um pouco antes, em 23 de novembro. Peguei o livro na prateleira e me dirigi ao caixa. Uma vez adquirido meu exemplar, entrei na fila de dedicatórias. Tanto Vitalina, como a jornalista e escritora Maria Alice da Cruz, atraíram uma multidão de leitores que esperaram pacientemente na fila por cerca de uma hora. Conversas animadas entre pessoas que se conheciam na fila e se perguntavam se eram conhecidos de Vitalina ou Maria Alice dividiam o tempo com o folhear dos exemplares. Meu olhar se deteve, num primeiro momento, na capa. Associei o fundo, com diferentes tons de marrom claro, indo ao rosa ou vermelho, à cor da terra das plantações de café no interior paulista. Em destaque, uma sorridente senhora de cabelos branquinhos e finos, usando brinco e vestido branco com bolinhas azuis. Segura uma bonita xícara de porcelana branca enfeitada com desenhos dourados. Uma aliança no quarto dedo da mão esquerda. O terceiro dedo da mão direita aparenta aumento de volume da articulação interfalangeana proximal (nódulo de Bouchard ?) e está montado a cavalo no quarto dedo, e ambos encontram-se levemente desviados no sentido ulnar, apoiando a asa da xícara, o que me fez suspeitar de artrose ou artrite reumatóide. Aos poucos, a fila avançou, até que fui recebido por escritora e homenageada, ambas aparentemente felizes, mesmo depois de algumas horas sentadas e ocupadas em criar dedicatórias singulares. Uma foto com cada futuro leitor da obra.

Um texto agradável, que percorri com gosto. Convivi Intensamente com Vitalina e sua família durante três dias.

Vitalina me mostrou que a crueldade da escravidão está muito próxima. Ouvia seus avós contarem histórias com sotaque estrangeiro, com erros de português, comuns àqueles que trocam seus países de nascimento pelas terras distantes. No caso, a troca não havia sido voluntária, mas imposta e extremamente sofrida. Viajaram, sem assim o desejar, em navio negreiro. Fome, frio, medo, revolta durante o longo trajeto. O casamento dos avós foi fruto dessa violência contra os negros. A sinhá precisava de uma ama de leite para amamentar seu filho, e escolheu uma jovem negra para cumprir essa tarefa. Fê-la, então, casar-se com um jovem negro. Os filhos que nasciam tinham que se contentar com o anguzinho de fubá, pois o leite materno ia todo para o ventre do filho da sinhá. Essa história triste, Vitalina ouviu da própria avó, com seu jeito engraçado de falar o português, já que sua língua natal deveria ser esquecida. A neta desse casal que cruzou o Atlântico num navio negreiro estava ali, diante de mim, colocando seu nome nos exemplares que se sucediam sobre a mesa na tarde de autógrafos.

Seu pai Benedito Alexandre veio ao mundo em 1871, na vigência da Lei do Ventre Livre. O cinismo da pretensa liberdade está presente no relato de Maria Alice, neta de Vitalina: “Nas fazendas tinha os imigrantes, que também sofreram, mas pegavam caminhos mais fáceis e os negros libertos ficavam com pedaços inférteis e não produziam alimento. Isso mostra por que demoramos mais em nossas conquistas”. As terras de pior qualidade para a agricultura exigiram muito mais esforço, perseverança e resiliência. Benedito e sua esposa Maria Luiza trocaram de fazenda algumas vezes, visando o sustento dos dez filhos. As caminhadas duravam muitas horas, entre uma propriedade e outra. Passaram necessidade. Muitas vezes. Uma realidade tão próxima, pois está a apenas uma geração da senhora que distribuía autógrafos na Livraria Leitura do Shopping Dom Pedro, em Campinas, mas também tão distante da realidade da multidão que aguardava na fila enquanto escutava um talentoso homem negro tocar violão e cantar MPB, e de todos aqueles que transitavam pelo imenso centro comercial.

As pessoas que guardam na memória a infância no campo, a jornada que começava às 4:30, o almoço das 8:00 e o café gelado das 12:00, ficam divididas entre sentimentos de nostalgia e de sofrimento, entre lembranças de momentos alegres em família e sofrimento por causa da fome. A mãe de Vitalina era capaz de se satisfazer com apenas uma pedra de sal para doar tudo aos filhos famintos. Tão distante das praças de alimentação dos shoppings, quase sempre abarrotadas de pessoas gulosas e nem um pouco famintas, que desperdiçam excessos de comida industrializada.

A irmã Antônia foi vítima do árduo trabalho no campo. Foi vítima também da Psiquiatria da década de 1930. Carpindo no arrozal, dia após dia, de repente, pôs-se a chorar e esbravejar. Era, com certeza, demais para ela. O pai, desesperado, sem saber como lidar com os sintomas do sofrimento da filha, buscou ajuda em vários lugares. Os médicos, achando que sabiam lidar com o sofrimento da filha dele, a internaram durante mais de 40 anos. Proibiram-a de gritar e chorar. Silenciaram seu sofrimento. A reforma psiquiátrica não chegaria a tempo de resgatá-la.

A irmã Francisca também sumiu, mas em razão da fé. Nunca mais se soube de seu paradeiro.

Vitalina e sua irmã Alice, já na década de 1950, ousaram deixar o campo e enfrentar a cidade. Campinas crescia rapidamente e havia emprego para jovens negras. Quase sempre como domésticas. Foi assim que conseguiram seguir adiante, criar seus próprios filhos, construir suas casas e montar seus lares.

Grande companheira de Vitalina, sobre uma mesa, durante várias horas por dia. Não um computador, mas uma máquina de costura de 20 "merréis". Dela, nasceram roupas para familiares próximos. Calças boca de sino davam mais trabalho.

Tanta história nas conversas com café quente. O mesmo café paulista chamado de ouro verde. O mesmo que enriqueceu a elite paulista graças à escravos negros como seus avós. Mas que agora significa boa prosa, com amigos.

Como terá sido para Maria Alice da Cruz resgatar essa história que pode ser muito parecida com a de sua avó? Que pensamentos emergiram? Que sentimentos? A história da família de Vitalina deve ser um pouco a da família de Maria Alice. E é um pouco a história do nosso país. A verdadeira. Não aquela dos livros de história.

Terminada a leitura, restou a vontade de saber mais. De saber o que Vitalina pensa das cotas raciais, das falas do ex-presidente da Fundação Palmares, das atividades do 20 de novembro. E tantas outras perguntas que pedem uma boa prosa.