Dengue: urgência

        RESUMO

No ano de 2014, Campinas - município da região sudoeste do Brasil, a cerca de 100 km de São Paulo - viveu a pior epidemia de dengue de sua história com mais de 30.000 casos. Desde 2005, o mês de abril é o de maior incidência da doença. Interessou aos pesquisadores conhecerem os motivos de uma epidemia dessa magnitude e a capacidade de atendimento de um serviço de urgência durante o mês de abril de 2014. Utilizou-se como fonte de dados secundários livros de registro e de notificações do serviço estudado. Concluiu-se que fatores climáticos como temperatura mínima elevada e baixa precipitação durante os primeiros três meses do ano, aliados à situação imunológica favorável à infecção pelo sorotipo DENV-1 e à não contratação em número suficiente de profissionais que atuam na prevenção da doença, parecem ter contribuído significativamente para a epidemia de 2014. O número de atendimentos clínicos no serviço de urgência estudado foi muito baixo durante o mês de abril de 2014, acarretando desassistência de pacientes adoecidos com dengue durante o pico da epidemia. 

Palavras-chave: Dengue; Epidemias; Serviços Médicos de Emergência; Gestão em Saúde.

ABSTRACT

In 2014, Campinas - a southeastern Brazilian city about a 100 km from Sao Paulo - had its worst dengue epidemic with more than 30.000 cases. Since 2005, April is the month  with the highest incidence of the disease. The authors’ purpose was to investigate the reasons for an epidemic of such magnitude and the response capacity of an emergency service during the month of April 2014. Record and notifications’ books of the emergency service served as secondary sources. It became apparent that climatic conditions such as high minimum temperature and low precipitation during the first three months of the year, combined with immunological situation favorable to the infection by DENV-1 serotype and with the not hiring enough number of workers in charge of disease prevention actions, contributed to the 2014 dengue epidemic. The number of clinical consultations in the emergency service studied has been very low during April 2014, leading to lack of medical attention of people sick with dengue at the peak of the epidemic. 

 

Key-words: Dengue; Epidemics; Emergency Medical Services; Health Management.

INTRODUÇÃO

O ano de 2014 será lembrado como o da maior epidemia de dengue da história da cidade de Campinas com cerca de trinta mil casos confirmados até o mês de maio.¹ Abril, no entanto, costuma ser o de maior incidência da doença desde 2005.¹ Em geral, nesse período, já não bastam as medidas de prevenção, de eliminação de criadouros ou de combate ao vetor. Dado o elevado número de pessoas infectadas e sintomáticas, faz-se necessário a assistência adequada aos pacientes a fim de aliviar o sofrimento e reduzir a letalidade das formas graves da doença. Tanto as equipes que atuam nas Unidades Básicas de Saúde como nos Pronto Atendimentos devem estar aptas a cuidar de pessoas com sintomas da doença.² Este estudo buscou conhecer alguns aspectos do atendimento clínico de pessoas com idade igual ou superior a 14 anos no Pronto Atendimento Municipal da região norte do município de Campinas, onde se registrou o segundo maior coeficiente de incidência da doença em 2014.¹ 

A dengue

A dengue é uma doença febril aguda que se manifesta com cefaléia, dor nas articulações, mialgia, prostração, anorexia, astenia, dor retroorbital, exantema e prurido cutâneo. Dor abdominal generalizada é mais frequente em crianças. Manifestações hemorrágicas como petéquias, epistaxe, gengivorragia e metrorragia são mais comuns em adultos, principalmente ao fim do período febril. Além de quadros hemorrágicos mais graves, a febre hemorrágica da dengue pode cursar com choque decorrente de aumento da permeabilidade vascular, hemoconcentração e falência circulatória.³  A positividade da prova do laço - aparecimento de petéquias após manter o esfigmomanômetro insuflado no ponto médio da pressão arterial por cinco minutos - evidencia fragilidade capilar, sinal de alerta para o risco de febre hemorrágica da dengue.³

O agente etiológico é um arbovírus do gênero Flavivirus, transmitido por mosquitos do gênero Aedes, sendo a espécie Aedes aegypti a mais importante nas Américas e igualmente responsável pela febre amarela urbana.³ O nome Aedes vem de aedos - poetas gregos que dedilhavam liras - em razão das listas negras no dorso do mosquito, lembrando o instrumento.⁴ A origem africana do inseto foi eternizada no descritor específico aegypti.⁴ 

A escravidão e os navios negreiros romperam esse equilíbrio ecológico. A partir do século XVI, o Aedes aegypti emigrou repetidas vezes da África para as Américas no interior dessas embarcações, em promiscuidade com mulheres e homens portadores de formas pouco sintomáticas da doença. Nos barris de água potável e nas coleções de água empoçada as fêmeas acharam o meio ideal para incubar seus ovos, dos quais eclodiram larvas que, ao atingir a vida adulta, infectam-se picando portadores da doença, entretendo-a em vários ciclos reprodutivos até alcançar as Américas.⁵

A transmissão se dá pela picada do mosquito após um repasto de sangue infectado, no ciclo ser humano-Aedes aegypti-ser humano. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com pessoa sadia, nem por intermédio de água ou alimento. O período de viremia - presença de vírus no sangue humano - inicia-se um dia antes do aparecimento da febre e dura até o 6˚ dia da doença. Apenas durante esse período é que o ser humano transmite o vírus ao mosquito, indo alojar-se nas glândulas salivares da fêmea. Após um período de incubação que dura de oito a doze dias, a fêmea do mosquito é capaz de transmitir a doença até o final de sua vida (seis a oito semanas).³

Há referências de epidemias de dengue no Brasil desde o século XIX.³ Aceita-se que a epidemia de febre reumática eruptiva que assolou o Rio de Janeiro e Bahia entre 1846 e 1848 tratava-se, na verdade, de dengue. Ficou conhecida como polca, dança então muito em moda. “O doente ficava com as articulações dos membros inferiores de tal modo afetadas e doloridas, que ao se locomover simulava ensaiar os passos da polca”.⁶ Segundo Steffen⁴, estratégias de combate à febre amarela pelo controle do Aedes, como aquela pioneira em Sorocaba (SP), em 1901, e coordenada por Emílio Ribas, alcançaram a erradicação quase total do mosquito em 1942, reintroduzido no início dos anos setenta, oriundo da América Central. Segundo Braga e Valle⁷, a Organização Pan-Americana de Saúde e a Organização Mundial de Saúde coordenaram eficientes programas de combate ao Aedes aegypti em todos os países latino-americanos, entre o final da década de 1940 e a década de 1950. No Brasil, o último foco do mosquito teria sido extinto em 1955, na zona rural do município de Santa Terezinha, na Bahia.⁷ A epidemia que atingiu São Paulo em 1916 recebeu o nome de urucubaca.⁴ Assim como em 1923, na cidade de Niterói, não houve diagnóstico laboratorial.³ A primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente foi a de 1981-1982, em Boa Vista (RR). Em 1986, epidemias importantes ocorreram no Rio de Janeiro e algumas capitais do Nordeste.³ O aumento significativo da incidência de dengue a partir da década de noventa decorreu da ampla dispersão do mosquito transmissor no território nacional.³

Em Campinas (SP), o Aedes aegypti já produzira enorme estrago por ocasião da epidemia de febre amarela de 1889. A elevada taxa de mortalidade - de 20 a 25% - dizimou grande parte dos vinte mil habitantes e fez muitos outros deixarem a cidade que teve sua população reduzida a aproximadamente cinco mil pessoas. Entre abril e maio desse ano, Adolpho Lutz acorreu a Campinas com o intuito de conter a epidemia:

“Quando em 1889 fui chamado, com urgência, de São Paulo para Campinas onde já não havia mais médicos, encontrei uma pandemia bem acusada de febre amarella e esperava todos os dias ser accomettido, mas escapei de um ataque febril”.⁸

Interessante que, da mesma forma que aconteceu neste ano de 2014, em que experimentamos a maior epidemia de dengue da história de Campinas, em 1889, durante os três meses de verão, quase não choveu e a temperatura subiu mais que nos anos anteriores.⁹ De acordo com Câmara et al.¹⁰, a temperatura mínima elevada nos primeiros meses do ano parece ser o fator crítico para definir a possibilidade de uma epidemia numa população suscetível imunologicamente e as epidemias tendem a ser mais frequentes nos anos em que o volume de chuvas no verão é pequeno (abaixo de 200 mm). Entre 1988 e 2008, a temperatura mínima média nos meses de janeiro, fevereiro e março foi inferior àquela observada este ano (Tabela 1) e o índice pluviométrico superior ao de 2014 (Tabela 2).^11,12

O número de casos registrados até o mês de maio deste ano - ao redor de trinta mil - supera de longe os da epidemia de 2007, com cerca de onze mil casos, até então a mais importante da cidade. De acordo com o Informe Epidemiológico Dengue de 14 de março de 2014, elaborado pelo Departamento de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, havia 

uma situação complexa do ponto de vista epidemiológico, pois o sorotipo DENV-1 não predomina há muitos anos em Campinas, devendo haver uma grande proporção de pessoas que são susceptíveis a este vírus[…]o que aumenta o risco de uma epidemia com maior número de casos e com uma proporção maior de casos graves.¹³

O padrão epidemiológico observado desde a década de 1990, caracteriza-se por períodos de baixa transmissão intercalada com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas à introdução de novo sorotipo ou à alteração do sorotipo predominante. A cada novo ciclo epidêmico tem sido constatado aumento na incidência¹⁴. Portanto, a reintrodução do sorotipo DENV-1 após alguns anos ausente, juntamente com as condições climáticas favoráveis, explica a atual epidemia e, pelo menos em parte, o aumento da incidência em relação às epidemias anteriores.

De acordo com membros do Conselho Municipal de Saúde de Campinas, a magnitude da epidemia poderia ter sido menor caso o poder público municipal não tivesse se mostrado omisso na contratação de agentes comunitários de saúde e agentes de controle ambiental ou nas ações de vedação de caixas d’água ou remoção de criadouros e entulhos em geral em áreas de ocupação recém despejadas e urbanas como um todo.¹⁵      

O Serviço de Urgência 

Interessou-nos neste estudo conhecer como se deu a assistência de urgência durante o mês de abril por entender que tais ações são cruciais nesse período que, em geral, cursa com elevado número de pessoas adoecidas.  

Sabemos que o período de maior incidência em Campinas nos últimos 15 anos tem sido os meses de março, abril e maio, sendo assim, é fundamental que a rede de assistência tanto pública como privada esteja preparada para atendimento de uma quantidade maior de casos, assim como de casos graves de dengue neste período.¹³

  Escolhemos para estudo, o Pronto Atendimento Padre Anchieta (PA Anchieta), localizado na região norte de Campinas que conta com aproximadamente 220.000 habitantes. Trata-se de instituição pública municipal voltada ao atendimento médico de urgência/emergência.¹⁶

  Em 2011, o PA Anchieta foi objeto de vistoria por parte do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.¹⁶ Naquela ocasião, o serviço contava com vinte e três médicos clínicos e vinte e um pediatras. A escala diária de trabalho médico previa cinco clínicos e três pediatras das 7 às 19 horas e três clínicos e dois pediatras das 19 às 7 horas. Cinquenta por cento das escalas médicas estavam incompletas. A média mensal de atendimentos entre janeiro e agosto de 2011 foi de 6.358 para clínica médica e 2.340 para pediatria. A origem da demanda de atendimento era da região norte de Campinas e adjacências (60%), municípios de Sumaré (20%) e Hortolândia (20%). Nova vistoria, realizada em outubro de 2013, revelou redução de 27% no número de médicos e escalas de plantões médicos incompletas fazendo com que a unidade trabalhe com a “porta fechada”, isto é, assista apenas pacientes classificados como graves no momento da classificação de risco.¹⁷ A diminuição do número de enfermeiros - 21%¹⁷ - contribuiu para que a classificação de risco não fosse realizada em todos os plantões. Houve ainda queda na produção mensal que oscilou em torno de 2.400 atendimentos. Portanto, o Pronto Atendimento Anchieta teve sua situação assistencial agravada entre 2011 e 2013 em virtude da redução de seu quadro de médicos e enfermeiros e demais profissionais de enfermagem.¹⁷

MÉTODOS

Trata-se de pesquisa descritiva. Os dados foram extraídos dos livros de registro preenchidos pelos recepcionistas e do livro de notificação de casos de dengue. Buscou-se o número de médicos clínicos presentes em cada período e o número de fichas de atendimento abertas. Interessou-nos ainda o número de casos de dengue notificados diariamente no serviço. A pesquisa restringiu-se a pacientes com idade igual ou superior a 14 anos - grupo etário atendido pelos médicos clínicos - e ao período de 1˚ a 30 de abril. Fez parte da pesquisa correlacionar o número de médicos nos diferentes plantões com o número de atendimentos realizados e os casos de dengue notificados.

RESULTADOS

Foram realizados, no total, 3234 atendimentos clínicos, o que corresponde a uma média diária de 107,8. Em dois dias - 4 e 6 - o número de atendimentos foi muito baixo - 54 e 50, respectivamente, ficando ao redor da metade da média mensal.

Em nenhum dia do mês de abril a escala médica esteve completa com 5 médicos durante o dia e 3 durante a noite. Apenas na manhã do dia 18 e na tarde do dia 21 alcançou-se o número de 5 médicos. No que se refere ao período noturno, o número previsto de 3 médicos foi alcançado apenas em nove oportunidades.

Quando não se alcançou o número mínimo de 3 médicos em cada turno, o número de atendimentos esteve abaixo da média de atendimentos do mês. Os dias 4,6 e 22 foram aqueles com menor número de atendimentos - 54, 50 e 63, respectivamente. Nesses dias o número de médicos presentes foi de 2 ou 1 em cada período. Em nenhum desses dias, 3 ou mais médicos estavam presentes. Os dias 7, 21 e 26 tiveram o maior número de atendimentos. No dia 7, estavam presentes 2 médicos pela manhã, 4 à tarde e 3 à noite. No dia 21, trabalharam 4 pela manhã, 5 à tarde e 2 à noite. Não dispomos de informação sobre o período da manhã do dia 26, mas sabemos que à tarde estavam presentes 3 médicos e à noite 2. Portanto, em todos esses três dias, em pelo menos um período, estavam presentes 3 ou mais médicos. Observou-se que com menos de 3 médicos o volume de atendimentos é baixo quando comparado com dias que contam com pelo menos 3 médicos no plantão. Em média, quando menos de 3 médicos trabalharam durante o dia, foram realizados apenas 85,7 atendimentos, mas quando 3 ou mais médicos estavam presentes, essa média elevou-se para 131,3.

Em abril, foram realizadas 291 notificações de dengue. No dia 6, que teve o menor número de atendimentos - 50 - foi notificado apenas um caso. 

Existe uma relação direta entre o número de atendimentos e o número de notificações de casos de dengue durante o mês de abril de 2014. Observa-se que nos dias com número baixo de atendimentos foram notificados poucos casos de dengue.

Treze por cento dos 291 casos de dengue apresentaram prova do laço positiva, um sinal de potencial gravidade da doença.

DISCUSSÃO

A média de atendimentos clínicos - pacientes com 14 anos de idade e mais - durante o mês de abril de 2014 - mês com maior incidência de dengue - ficou em 106,7/dia, muito abaixo da média de 2011 - 205,1/dia - informada no documento “Avaliação dos serviços de urgência e emergência do município de Campinas/SP”, elaborado pelo Cremesp/Campinas.¹⁶ Portanto, houve uma queda de quase 50% no número de atendimentos clínicos no PA Anchieta entre 2011 e 2014. Vistoria realizada pelo Cremesp/Campinas em 2013¹⁷ mostrou uma produção mensal ao redor de 2.400 nos meses de agosto e setembro, o que corresponde a cerca de 80 atendimentos por dia. Em outras palavras, a produção do PA Anchieta sofreu forte queda desde 2011. Algumas explicações para esse fato têm sido discutidas. Uma delas, e que parece ser muito relevante, é a exoneração, em 2012, de médicos contratados por um serviço de saúde conveniado com a prefeitura de Campinas, em razão do encerramento desse convênio. Os concursos e processos seletivos realizados não foram capazes de recompor as equipes. Outra explicação diz respeito a rotatividade de profissionais, um desafio antigo para os gestores municipais. Um seminário organizado em 2008 revelou diversas causas para o fenômeno tais como baixos salários, empregos múltiplos e ambiência inadequada.¹⁸

Em nenhum dia o número esperado de médicos (5-5-3) foi alcançado nos 3 períodos (manhã-tarde-noite).

A correlação observada entre o número de médicos e o número de atendimentos mostra que a baixa produção de consultas deve-se à falta de profissionais e provavelmente não à redução da demanda. Isso fica muito claro ao se comparar o volume de atendimentos  de dois dias consecutivos - 6 e 7. No dia 6, estavam presentes apenas 2 médicos por turno e foram atendidas apenas 50 pessoas. No dia seguinte, com 4 médicos à tarde e 3 à noite, foram atendidas 179 pessoas. Da mesma forma, enquanto apenas 1 caso de dengue foi notificado no dia 6, foram 21 no dia 7. Assim, pode-se afirmar que a falta de solução para o problema de captação e fixação de médicos acarretou desassistência de pessoas com suspeita de dengue no PA Anchieta. Provavelmente, os pacientes retornavam às suas casas ou buscavam atendimento em outro serviço.  É possível supor que os habitantes dos bairros próximos ao PA Anchieta foram “aprendendo” que não adiantava procurar esse serviço uma vez que recebiam com frequência uma resposta negativa às suas tentativas de serem ali atendidos. Isso explica, em parte, a redução do número de atendimentos e nos obriga a procurar saber onde essas pessoas têm buscado ajuda. Essa situação torna-se mais grave ainda na vigência de uma epidemia de dengue quando a demora no diagnóstico e início do tratamento pode comprometer a saúde e vida dos doentes. De acordo com as Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue¹⁹, a “organização da rede de serviços[…]é fundamental para a redução da letalidade por dengue” e isto inclui

Profissionais qualificados e em quantidade suficiente para atendimento das atividades propostas. Garantir o atendimento médico e a realização de exames de controle dos pacientes agendados para retorno à unidade estabelecida. Identificar e preparar unidades de saúde para atendimento em regime de 24 horas que funcionarão durante a epidemia, como, por exemplo, hospitais-dia e outras unidades, em reforço às demais unidades estabelecidas com este fim. 

CONCLUSÕES

As principais conclusões deste estudo são:

1. Fatores climáticos como temperatura mínima elevada e baixa precipitação durante os primeiros três meses do ano, aliados a situação imunológica favorável a infecção pelo sorotipo DENV-1 - que não circulava havia alguns anos - e a não contratação em número suficiente de profissionais que atuam na prevenção da doença, parecem ter contribuído significativamente para a epidemia de 2014. 
2. O pronto atendimento municipal da região norte de Campinas experimentou importante queda do número de médicos e profissionais de enfermagem entre 2011 e 2013, o que repercutiu na baixa produção observada desde 2013.
3. Em nenhum dia do mês de abril de 2014, a escala de médicos clínicos esteve completa. 
4. Quando o número de médicos clínicos foi inferior a três, o volume de atendimentos foi muito baixo. Isto porque, nessa situação, a “porta” do pronto atendimento permaneceu fechada. Ao contrário, nas ocasiões em que três ou mais médicos estavam presentes, houve aumento significativo dos atendimentos.
5. O volume de atendimentos clínicos no pronto atendimento municipal da região norte de Campinas foi muito baixo durante o mês de abril de 2014, pico da epidemia de dengue. 
6. O número insuficiente de médicos clínicos e o fechamento frequente da “porta” do pronto atendimento acarretaram desassistência de pacientes adoecidos com dengue durante o pico da epidemia de 2014. 

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